Risposta sulle tariffe di rimborso

S068 - Risposta sulle tariffe di rimborso - soggiorno
Articoli 19, 20 e 27 del regolamento (CE) n. 883/2004; articoli 25 e 26 del regolamento (CE) n. 987/2009

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Interessato * [ SC ]

Identificazione dell'interessato * [ CC ]

Cognome/i *

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Nome/i *

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Data di nascita *

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Sesso *

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Cognome/i alla nascita

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Nome/i alla nascita

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PIN dell'interessato presso ciascuna istituzione [ CC ]

Numero/i di identificazione personale (PIN) * [ CC ]

Stato *

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Numero di identificazione personale (PIN) *

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Settore

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Istituzione [ CC ]

ID istituzione *

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Denominazione dell'istituzione *

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Numero/i di identificazione personale (PIN)

Se il PIN non è stato fornito per ogni istituzione, si prega di indicare [ CC ]

Luogo di nascita [ CC ]

Comune *

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Regione

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Stato *

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Cognome del padre alla nascita

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Nome del padre

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Cognome della madre alla nascita

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Nome della madre

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Informazioni supplementari sulla persona [ SC ]

Cittadinanza

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Informazioni sulle tariffe di rimborso * [ SED ]

Tipo di cure *

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Rimborso *

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Si prega di compilare le voci che seguono se "Rimborso" = "Sì": [ SED ]

Spese per le cure [ CC ]

Importo *

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Valuta *

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Importo da rimborsare [ CC ]

Importo *

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Valuta *

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Informazioni supplementari

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