Domanda di prestazioni in denaro

S055 - Domanda di prestazioni in denaro
Articolo 21 del regolamento (CE) n. 883/2004; articolo 27, paragrafi 3, 8 e 10, del regolamento (CE) n. 987/2009

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Interessato * [ SC ]

Identificazione dell'interessato * [ CC ]

Cognome/i *

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Nome/i *

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Data di nascita *

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Sesso *

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Cognome/i alla nascita

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Nome/i alla nascita

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PIN dell'interessato presso ciascuna istituzione [ CC ]

Numero/i di identificazione personale (PIN) * [ CC ]

Stato *

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Numero di identificazione personale (PIN) *

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Settore

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Istituzione [ CC ]

ID istituzione *

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Denominazione dell'istituzione *

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Numero/i di identificazione personale (PIN)

Se il PIN non è stato fornito per ogni istituzione, si prega di indicare [ CC ]

Luogo di nascita [ CC ]

Comune *

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Regione

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Stato *

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Cognome del padre alla nascita

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Nome del padre

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Cognome della madre alla nascita

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Nome della madre

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Informazioni supplementari sulla persona [ SC ]

Cittadinanza

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Indirizzo dell'interessato [ CC ]

Via

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Denominazione edificio

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Comune *

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Codice postale

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Regione

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Stato *

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Certificato di incapacità al lavoro * [ SED ]

La persona sopra indicata ha richiesto prestazioni in denaro il *

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Tipo di prestazione *

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Alleghiamo *

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Si prega di compilare le voci che seguono se "Alleghiamo" = "Altri documenti": [ SED ]

Altri documenti

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In base al documento sopracitato la persona è inabile al lavoro * [ CC ]

Periodo definito * [ CC ]

Periodo da completare * [ CC ]

Decorrenza *

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Data finale *

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Tipo di periodo da completare *

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Decorrenza *

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Parto [ SED ]

Data prevista di trasmissione

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Data del parto

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Datore di lavoro [ CC ]

Nome *

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Numeri di identificazione [ CC ]

Numero di identificazione [ CC ]

Numero *

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Tipo *

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Numero di identificazione

Indirizzo [ CC ]

Via

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Denominazione edificio

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Comune *

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Codice postale

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Regione

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Stato *

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Informazioni supplementari [ SC ]

Informazioni supplementari

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