Richiesta dei periodi - Tipo di rischio assicurato: malattia, maternità o paternità

S040 - Richiesta dei periodi - Tipo di rischio assicurato: malattia, maternità o paternità
Articolo 6 del regolamento (CE) n. 883/2004; articolo 12, paragrafo 1, del regolamento (CE) n. 987/2009

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Interessato * [ SC ]

Identificazione dell'interessato * [ CC ]

Cognome/i *

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Nome/i *

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Data di nascita *

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Sesso *

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Cognome/i alla nascita

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Nome/i alla nascita

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PIN dell'interessato presso ciascuna istituzione [ CC ]

Numero/i di identificazione personale (PIN) * [ CC ]

Stato *

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Numero di identificazione personale (PIN) *

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Settore

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Istituzione [ CC ]

ID istituzione *

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Denominazione dell'istituzione *

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Numero/i di identificazione personale (PIN)

Se il PIN non è stato fornito per ogni istituzione, si prega di indicare [ CC ]

Luogo di nascita [ CC ]

Comune *

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Regione

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Stato *

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Cognome del padre alla nascita

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Nome del padre

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Cognome della madre alla nascita

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Nome della madre

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Informazioni supplementari sulla persona [ SC ]

Cittadinanza

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Indirizzo dell'interessato [ SC ]

Indirizzo * [ CC ]

Via

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Denominazione edificio

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Comune *

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Codice postale

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Regione

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Stato *

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Residenza in questo paese dal

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Richiesta * [ SED ]

In qualità di istituzione competente, la cui legislazione subordina l'acquisizione, il mantenimento, la durata o il recupero del diritto alle prestazioni al maturare di periodi, vi chiediamo di confermare i periodi di assicurazione, di occupazione, di attività lavorativa autonoma o di residenza maturati nel periodo interessato secondo la vostra legislazione. [ SED ]

Tipo di prestazione in questione *

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Natura della prestazione in questione *

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Periodo interessato * [ CC ]

Periodo definito * [ CC ]

Periodo da completare * [ CC ]

Decorrenza *

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Data finale *

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Tipo di periodo da completare *

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Decorrenza *

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Informazioni supplementari [ SC ]

Informazioni supplementari

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Articolo 6 del regolamento (CE) n. 883/2004; articolo 12, paragrafo 1, del regolamento (CE) n. 987/2009