Annullamento del documento attestante il diritto da parte dell'istituzione competente

S016 - Annullamento del documento attestante il diritto da parte dell'istituzione competente
Articoli 17, 22, 24, 25 e 26 del regolamento (CE) n. 883/2004; articolo 24 del regolamento (CE) n. 987/2009

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Interessato * [ SC ]

Identificazione dell'interessato * [ CC ]

Cognome/i *

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Nome/i *

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Data di nascita *

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Sesso *

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Cognome/i alla nascita

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Nome/i alla nascita

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PIN dell'interessato presso ciascuna istituzione [ CC ]

Numero/i di identificazione personale (PIN) * [ CC ]

Stato *

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Numero di identificazione personale (PIN) *

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Settore

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Istituzione [ CC ]

ID istituzione *

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Denominazione dell'istituzione *

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Numero/i di identificazione personale (PIN)

Se il PIN non è stato fornito per ogni istituzione, si prega di indicare [ CC ]

Luogo di nascita [ CC ]

Comune *

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Regione

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Stato *

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Cognome del padre alla nascita

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Nome del padre

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Cognome della madre alla nascita

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Nome della madre

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Informazioni supplementari sulla persona [ SC ]

Cittadinanza

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Indirizzo (della persona per la quale è annullato il documento attestante il diritto) [ SC ]

Indirizzo * [ CC ]

Via

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Denominazione edificio

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Comune *

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Codice postale

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Regione

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Stato *

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Residenza in questo paese dal

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Si prega di compilare le voci che seguono se il presente documento riguarda il familiare [ SED ]

Persona assicurata [ CC ]

Cognome/i *

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Nome/i *

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Data di nascita *

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Sesso *

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Cognome/i alla nascita

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Nome/i alla nascita

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PIN dell'interessato presso ciascuna istituzione [ CC ]

Numero/i di identificazione personale (PIN) * [ CC ]

Stato *

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Numero di identificazione personale (PIN) *

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Settore

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Istituzione [ CC ]

ID istituzione *

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Denominazione dell'istituzione *

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Numero/i di identificazione personale (PIN)

Se il PIN non è stato fornito per ogni istituzione, si prega di indicare [ CC ]

Luogo di nascita [ CC ]

Comune *

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Regione

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Stato *

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Cognome del padre alla nascita

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Nome del padre

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Cognome della madre alla nascita

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Nome della madre

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Informazioni che riguardano il documento attestante il diritto che deve essere annullato * [ SED ]

Documento attestante il diritto alla prestazione *

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Rilasciato il: *

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Periodo di diritto * [ CC ]

Periodo definito * [ CC ]

Periodo da completare * [ CC ]

Decorrenza *

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Data finale *

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Tipo di periodo da completare *

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Decorrenza *

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Cancellazione * [ SED ]

Termine del diritto *

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Motivo *

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Si prega di compilare le voci che seguono se "Motivo" = "Non assicurato nel nostro Stato membro dal" O "Motivo" = "Risiede nel nostro Stato membro dal" O "Motivo" = "Non risiede più nel vostro Stato membro dal": [ SC ]

Si prega di compilare le voci che seguono se "Motivo" = "Deceduto il": [ SC ]

Si prega di compilare le voci che seguono se "Motivo" = "Assicurato in un altro paese sulla base di una pensione [cfr. regolamento (CE) n. 883/2004, articolo 24, paragrafo 2, lettera b)]": [ SC ]

Si prega di compilare le voci che seguono se "Motivo" = "Altri motivi": [ SC ]

Data

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Deceduto il

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Codice ISO del paese di assicurazione

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Altro motivo

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