Richiesta del documento attestante il diritto - Cure programmate al di fuori dello Stato membro di residenza

S009 - Richiesta del documento attestante il diritto - Cure programmate al di fuori dello Stato membro di residenza
Articolo 20 e articolo 27, paragrafo 3, del regolamento (CE) n. 883/2004; articolo 26 del regolamento (CE) n. 987/2009

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Interessato * [ SC ]

Identificazione dell'interessato * [ CC ]

Cognome/i *

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Nome/i *

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Data di nascita *

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Sesso *

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Cognome/i alla nascita

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Nome/i alla nascita

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PIN dell'interessato presso ciascuna istituzione [ CC ]

Numero/i di identificazione personale (PIN) * [ CC ]

Stato *

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Numero di identificazione personale (PIN) *

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Settore

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Istituzione [ CC ]

ID istituzione *

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Denominazione dell'istituzione *

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Numero/i di identificazione personale (PIN)

Se il PIN non è stato fornito per ogni istituzione, si prega di indicare [ CC ]

Luogo di nascita [ CC ]

Comune *

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Regione

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Stato *

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Cognome del padre alla nascita

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Nome del padre

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Cognome della madre alla nascita

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Nome della madre

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Informazioni supplementari sulla persona [ SC ]

Cittadinanza

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Indirizzo dell'interessato [ CC ]

Via

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Denominazione edificio

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Comune *

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Codice postale

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Regione

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Stato *

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Richiesta di autorizzazione per cure programmate * [ SED ]

Le condizioni enunciate nella seconda frase dell'articolo 20, paragrafo 2 del regolamento (CE) n. 883/2004 sono soddisfatte *

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Si prega di compilare le voci che seguono se "Le condizioni enunciate nella seconda frase dell'articolo 20, paragrafo 2, del regolamento (CE) n. 883/2004 sono soddisfatte" = "No": [ SED ]

Motivo

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Periodo del diritto alle prestazioni oggetto della richiesta * [ CC ]

Decorrenza *

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Data finale *

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V. relazione medica allegata *

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Cure * [ SC ]

Descrizione *

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Data della richiesta da parte della persona *

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Fornitore/erogatore * [ SC ]

Nome *

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Indirizzo * [ CC ]

Via

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Denominazione edificio

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Comune *

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Codice postale

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Regione

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Stato *

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Articolo 20 e articolo 27, paragrafo 3, del regolamento (CE) n. 883/2004; articolo 26 del regolamento (CE) n. 987/2009