Informazioni sui costi stimati/Risposta alla richiesta di un controllo amministrativo

H131 - Informazioni sui costi stimati/Risposta alla richiesta di un controllo amministrativo
Articolo 36, paragrafo 3, e articoli 21 e 82 del regolamento (CE) n. 883/2004; articolo 27, paragrafi 5 e 10, articolo 33, paragrafo 1, e articolo 87, paragrafi 1 e 3, del regolamento (CE) n. 987/2009

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Interessato * [ SC ]

Identificazione dell'interessato * [ CC ]

Cognome/i *

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Nome/i *

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Data di nascita *

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Sesso *

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Cognome/i alla nascita

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Nome/i alla nascita

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PIN dell'interessato presso ciascuna istituzione [ CC ]

Numero/i di identificazione personale (PIN) * [ CC ]

Stato *

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Numero di identificazione personale (PIN) *

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Settore

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Istituzione [ CC ]

ID istituzione *

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Denominazione dell'istituzione *

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Numero/i di identificazione personale (PIN)

Se il PIN non è stato fornito per ogni istituzione, si prega di indicare [ CC ]

Luogo di nascita [ CC ]

Comune *

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Regione

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Stato *

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Cognome del padre alla nascita

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Nome del padre

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Cognome della madre alla nascita

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Nome della madre

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Informazioni supplementari sull'interessato [ SC ]

Cittadinanza

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Indirizzi dell'assicurato [ SC ]

Indirizzo dell'assicurato [ SC ]

Tipo di indirizzo

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Indirizzo [ CC ]

Via

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Denominazione edificio

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Comune *

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Codice postale

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Regione

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Stato *

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Indirizzo dell'assicurato

Si prega di compilare la sezione seguente se la richiesta riguarda il settore malattia [ SC ]

Status della persona *

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Si prega di compilare la sezione seguente soltanto se la richiesta riguarda un infortunio sul lavoro o una malattia professionale: [ SC ]

Il presente SED si riferisce a *

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del (data) *

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Codice infortunio/malattia

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Sistema di codifica per infortuni o malattie

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Conseguenze dell'infortunio/tipo di malattia o sua breve descrizione

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Status dell'interessato

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Si prega di compilare le voci che seguono se "Status dell'interessato" = "Altro": [ SC ]

Altro

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Datore di lavoro * [ CC ]

Nome *

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Numeri di identificazione [ CC ]

Numero di identificazione [ CC ]

Numero *

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Tipo *

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Numero di identificazione

Indirizzo [ CC ]

Via

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Denominazione edificio

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Comune *

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Codice postale

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Regione

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Stato *

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In risposta alla vostra richiesta * [ SED ]

per i costi stimati di un controllo amministrativo [ SED ]

eseguire un controllo amministrativo [ SED ]

Vi informiamo che le spese stimate sono [ CC ]

Importo *

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Valuta *

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Il controllo amministrativo

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Motivo del mancato svolgimento del controllo amministrativo

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Si prega di compilare le voci che seguono se "Motivo del mancato svolgimento del controllo amministrativo" = "Altro": [ SED ]

Altro motivo

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Informazioni supplementari [ SC ]

Informazioni supplementari

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