Richiesta di informazioni mediche

H120 - Richiesta di informazioni mediche
Regolamento (CEE) n. 883/2004

SED API version: 0.16.2 build 2
Model version: 4.2.0

Interessato * [ SED ]

Identificazione dell'interessato * [ CC ]

Cognome/i *

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Nome/i *

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Data di nascita *

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Sesso *

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Cognome/i alla nascita

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Nome/i alla nascita

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PIN dell'interessato presso ciascuna istituzione [ CC ]

Numero/i di identificazione personale (PIN) * [ CC ]

Stato *

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Numero di identificazione personale (PIN) *

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Settore

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Istituzione [ CC ]

ID istituzione *

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Denominazione dell'istituzione *

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Numero/i di identificazione personale (PIN)

Se il PIN non è stato fornito per ogni istituzione, si prega di indicare [ CC ]

Luogo di nascita [ CC ]

Comune *

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Regione

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Stato *

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Cognome del padre alla nascita

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Nome del padre

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Cognome della madre alla nascita

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Nome della madre

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Informazioni supplementari sulla persona [ SED ]

Cittadinanza

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Cognome/cognomi precedenti

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Nome/Nomi precedenti

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Indirizzo [ CC ]

Via

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Denominazione edificio

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Comune *

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Codice postale

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Regione

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Stato *

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Recapiti dell'interessato [ CC ]

Numeri di telefono [ CC ]

Numero di telefono [ CC ]

Tipo

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Numero *

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Numero di telefono

Indirizzi e-mail [ CC ]

Indirizzo e-mail [ CC ]

Indirizzo e-mail

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Indirizzo e-mail

La prestazione in questione * [ SED ]

Tipo di prestazione per la quale sono richieste informazioni mediche *

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Natura della richiesta * [ SED ]

Vi chiediamo di *

[ ENUM ] {{metaSection.weAskTo.$$error}} {{metaSection.weAskTo.$$warning}}

Si prega di fornire

[ ENUM ] {{metaSection.pleaseProvide.$$error}} {{metaSection.pleaseProvide.$$warning}}

Si prega di compilare le voci che seguono se "Si prega di far pervenire" = "Altra documentazione medica": [ SED ]

Altra documentazione medica

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Condizioni speciali, punti su cui deve vertere l'esame medico richiesto

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Periodo interessato * [ SED ]

La documentazione medica richiesta/l'esame medico richiesto riguarda il periodo di inabilità al lavoro * [ CC ]

Decorrenza *

[ BDT ] {{metaSection.startDate.$$error}} {{metaSection.startDate.$$warning}}

Data finale *

[ BDT ] {{metaSection.endDate.$$error}} {{metaSection.endDate.$$warning}}

Accettiamo di coprire le spese della documentazione medica o dell'esame *

[ ENUM ] {{metaSection.weAgreeCoverCostsMedicalEvidenceExamination.$$error}} {{metaSection.weAgreeCoverCostsMedicalEvidenceExamination.$$warning}}

Domande relative soltanto alle prestazioni familiari [ SED ]

Informazioni richieste *

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Informazioni aggiuntive rispetto alla relazione medica

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Domande relative solo ad AWOD (Infortuni sul lavoro/malattie professionali) [ SED ]

Si prega di compilare la sezione seguente soltanto se la richiesta riguarda un infortunio sul lavoro o una malattia professionale: [ SED ]

Il presente SED si riferisce a *

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Data *

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Codice infortunio/malattia

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Sistema di codifica infortuni/malattie

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Conseguenze dell'infortunio/tipo di malattia o sua breve descrizione

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Status della persona interessata

[ ENUM ] {{metaSection.statusPerson.$$error}} {{metaSection.statusPerson.$$warning}}

Si prega di compilare le voci che seguono se "Status dell'interessato" = "Altro": [ SED ]

Status dell'interessato (se "Altro")

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Datore di lavoro * [ CC ]

Nome *

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Numeri di identificazione [ CC ]

Numero di identificazione [ CC ]

Numero *

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Tipo *

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Numero di identificazione

Indirizzo [ CC ]

Via

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Denominazione edificio

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Comune *

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Codice postale

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Regione

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Stato *

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Informazioni supplementari [ SED ]

Informazioni supplementari

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