Risposta alla domanda di rimborso - Controllo amministrativo/informazioni mediche

H021 - Risposta alla domanda di rimborso - Controllo amministrativo/informazioni mediche
Articolo 87 del regolamento (CE) n. 987/2009

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Richiesta di rimborso complessivo * [ SED ]

Istituzione creditrice * [ CC ]

ID istituzione *

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Denominazione dell'istituzione *

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Riferimento globale attribuito dall'istituzione creditrice *

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Riferimento globale attribuito dall'istituzione debitrice *

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Numero totale fatture *

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Pagamento [ SED ]

Importo credito totale nella valuta dell'istituzione creditrice * [ CC ]

Importo *

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Valuta *

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Importo complessivo dei crediti respinti nella valuta del creditore [ CC ]

Importo *

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Valuta *

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Pagamento totale nella valuta del creditore * [ CC ]

Importo *

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Valuta *

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Riferimenti del pagamento per il bonifico all'istituzione creditrice

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Richiesta [ SED ]

Interessato * [ CC ]

Informazioni sulla persona * [ CC ]

Cognome/i *

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Nome/i *

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Data di nascita *

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Sesso *

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Cognome/i alla nascita

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Nome/i alla nascita

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Codice fiscale della persona * [ CC ]

Codice fiscale dell'interessato nello Stato membro competente *

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Codice fiscale dell'interessato nello Stato membro di dimora o di residenza

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Rimborso * [ SED ]

Con riferimento alla nostra *

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Rilasciato il: *

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Numero della fattura dell'istituzione creditrice *

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Importo della fattura nella valuta dell'istituzione creditrice * [ CC ]

Importo *

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Valuta *

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Rigetto

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Dettagli sul rigetto parziale o totale [ SED ]

Importo non accettato della fattura nella valuta dell'istituzione creditrice [ CC ]

Importo *

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Valuta *

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Motivo del rigetto

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Si prega di compilare le voci che seguono se "Motivo del rigetto" = "Altro" [ SED ]

Altro

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Rimborso

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