Informazioni sulla persona nominata per un'indagine riguardante un infortunio verificatosi nel tragitto da o verso il posto di lavoro

DA043 - Informazioni sulla persona nominata per un'indagine riguardante un infortunio verificatosi nel tragitto da o verso il posto di lavoro
Articolo 34, paragrafo 3, del regolamento (CE) n. 987/2009

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Persona * [ SC ]

Identificazione dell'interessato * [ CC ]

Cognome/i *

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Nome/i *

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Data di nascita *

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Sesso *

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Cognome/i alla nascita

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Nome/i alla nascita

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PIN dell'interessato presso ciascuna istituzione [ CC ]

Numero/i di identificazione personale (PIN) * [ CC ]

Stato *

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Numero di identificazione personale (PIN) *

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Settore

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Istituzione [ CC ]

ID istituzione *

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Denominazione dell'istituzione *

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Numero/i di identificazione personale (PIN)

Se il PIN non è stato fornito per ogni istituzione, si prega di indicare [ CC ]

Luogo di nascita [ CC ]

Comune *

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Regione

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Stato *

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Cognome del padre alla nascita

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Nome del padre

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Cognome della madre alla nascita

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Nome della madre

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Informazioni supplementari sulla persona [ SC ]

Cittadinanza

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Cognome/cognomi precedenti

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Nome/Nomi precedenti

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Indirizzi della persona [ SC ]

Indirizzo dell'interessato [ SC ]

Indirizzo [ CC ]

Via

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Denominazione edificio

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Comune *

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Codice postale

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Regione

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Stato *

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Tipo di indirizzo

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Indirizzo dell'interessato

Il presente SED si riferisce a un infortunio sul lavoro * [ SC ]

Data *

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Codice

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Sistema di codifica

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Descrizione *

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Status della persona interessata

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Si prega di compilare le voci che seguono se "Status dell'interessato" = "Altro": [ SC ]

Status dell'interessato (se "Altro")

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Datore/i di lavoro [ SC ]

Datore di lavoro [ CC ]

Nome *

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Numeri di identificazione [ CC ]

Numero di identificazione [ CC ]

Numero *

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Tipo *

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Numero di identificazione

Indirizzo [ CC ]

Via

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Denominazione edificio

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Comune *

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Codice postale

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Regione

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Stato *

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Datore di lavoro

Informazioni sulle persone nominate per l'indagine * [ SED ]

Informazioni sulla persona nominata per l'indagine * [ SED ]

Cognome *

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Nome/i *

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Recapiti * [ CC ]

Numeri di telefono [ CC ]

Numero di telefono [ CC ]

Tipo

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Numero *

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Numero di telefono

Indirizzi e-mail [ CC ]

Indirizzo e-mail [ CC ]

Indirizzo e-mail

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Indirizzo e-mail

Istituzione

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Informazioni sulla persona nominata per l'indagine

Informazioni supplementari [ SC ]

Informazioni supplementari

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