Richiesta di rimborso - Prestazioni in natura (CLA)

DA010 - Richiesta di rimborso - Prestazioni in natura (CLA)
Articoli 35 e 41 del regolamento (CE) n. 883/2004; articolo 62, articolo 66, paragrafo 1, e articolo 67 del regolamento (CE) n. 987/2009

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Global note CLA * [ SED ]

Riferimento CLA complessivo organismo di collegamento creditore *

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Totale delle richieste individuali *

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Importo totale delle prestazioni * [ CC ]

Importo *

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Valuta *

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Numero semestre presso istituzione creditrice *

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Anno dell'esercizio finanziario presso l'istituzione creditrice *

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Conto bancario dell'organismo di collegamento creditore * [ CC ]

IBAN *

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BIC-SWIFT

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Data di presentazione *

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CLA individuali * [ SED ]

CLA individuale * [ SED ]

ID istituzione creditrice * [ CC ]

ID istituzione *

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Denominazione dell'istituzione *

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ID istituzione debitrice * [ CC ]

ID istituzione *

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Denominazione dell'istituzione *

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Riferimenti * [ SED ]

Riferimento CLA complessivo organismo di collegamento creditore *

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Numero CLA individuale organismo di collegamento creditore *

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Data di registrazione della richiesta di rimborso individuale dell'istituzione creditrice *

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Persona che percepisce le prestazioni * [ CC ]

Informazioni sulla persona * [ CC ]

Cognome/i *

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Nome/i *

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Data di nascita *

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Sesso *

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Cognome/i alla nascita

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Nome/i alla nascita

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Codice fiscale della persona * [ CC ]

Codice fiscale dell'interessato nello Stato membro competente *

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Codice fiscale dell'interessato nello Stato membro di dimora o di residenza

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Documento attestante il diritto alla prestazione * [ SED ]

Documento attestante il diritto alla prestazione *

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Periodo di validità del diritto * [ CC ]

Periodo definito * [ CC ]

Periodo da completare * [ CC ]

Decorrenza *

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Data finale *

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Tipo di periodo da completare *

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Decorrenza *

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Prestazioni erogate * [ SC ]

Prestazione relativa a *

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Data *

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Periodo delle prestazioni * [ CC ]

Decorrenza *

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Data finale *

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Importo dettagliato delle prestazioni * [ SC ]

Importo assistenza medica

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Importo medicinali

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Importo per cure dentarie

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Importo assistenza di lungo periodo

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Prestazioni ricovero ospedaliero [ SC ]

Periodo del ricovero ospedaliero [ CC ]

Decorrenza *

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Data finale *

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Importo del ricovero ospedaliero *

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Prestazioni ricovero ospedaliero

Altre prestazioni [ SC ]

Altra prestazione [ SC ]

Descrizione altra prestazione *

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Importo altre prestazioni *

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Altra prestazione

Importo totale prestazioni * [ CC ]

Importo *

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Valuta *

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CLA individuale

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