Risposta alla richiesta delle quote di rimborso

DA005 - Risposta alla richiesta delle quote di rimborso
Articolo 36 del regolamento (CE) n. 883/2004; articolo 25, paragrafo 5, articolo 26, paragrafo 6, e articolo 33 del regolamento (CE) n. 987/2009

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Persona * [ SC ]

Identificazione dell'interessato * [ CC ]

Cognome/i *

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Nome/i *

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Data di nascita *

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Sesso *

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Cognome/i alla nascita

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Nome/i alla nascita

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PIN dell'interessato presso ciascuna istituzione [ CC ]

Numero/i di identificazione personale (PIN) * [ CC ]

Stato *

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Numero di identificazione personale (PIN) *

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Settore

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Istituzione [ CC ]

ID istituzione *

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Denominazione dell'istituzione *

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Numero/i di identificazione personale (PIN)

Se il PIN non è stato fornito per ogni istituzione, si prega di indicare [ CC ]

Luogo di nascita [ CC ]

Comune *

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Regione

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Stato *

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Cognome del padre alla nascita

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Nome del padre

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Cognome della madre alla nascita

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Nome della madre

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Informazioni supplementari sulla persona [ SC ]

Cittadinanza

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Cognome/cognomi precedenti

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Nome/Nomi precedenti

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Indirizzi della persona [ SC ]

Indirizzo dell'interessato [ SC ]

Indirizzo [ CC ]

Via

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Denominazione edificio

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Comune *

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Codice postale

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Regione

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Stato *

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Tipo di indirizzo

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Indirizzo dell'interessato

Il presente SED si riferisce a * [ SC ]

Tipo di SED *

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Data *

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Codice

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Sistema di codifica

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Descrizione

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Status della persona interessata

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Si prega di compilare le voci che seguono se "Status dell'interessato" = "Altro": [ SC ]

Status dell'interessato (se "Altro")

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Tassi di rimborso * [ SED ]

Rimborso totale in base ai tassi stabiliti dall'istituzione del luogo di soggiorno *

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Importo totale che, in base alla legislazione vigente, non è rimborsabile in nessuna circostanzaed è interamente a carico della persona

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Spese che abbiamo effettivamente sostenuto e che avreste dovuto rimborsare, se la persona non avesse pagato le prestazioni che ha richiesto

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Valuta *

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Informazioni supplementari [ SC ]

Informazioni supplementari

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DA005 - Risposta alla richiesta delle quote di rimborso Articolo 36 del regolamento (CE) n. 883/2004; articolo 25, paragrafo 5, articolo 26, paragrafo 6, e articolo 33 del regolamento (CE) n. 987/2009

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Articolo 36 del regolamento (CE) n. 883/2004; articolo 25, paragrafo 5, articolo 26, paragrafo 6, e articolo 33 del regolamento (CE) n. 987/2009