Richiesta di rimborso (CLA)

S080 - Richiesta di rimborso (CLA)
Articolo 62, articolo 66, paragrafo 1, e articolo 67 del regolamento (CE) n. 987/2009

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1. Global note CLA * [ SED ]

1.1. Riferimento CLA complessivo organismo di collegamento creditore *

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1.2. Numero totale delle introduzioni individuali *

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1.3. Importo totale delle prestazioni * [ CC ]

1.3.1. Importo *

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1.3.2. Valuta *

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1.4. Numero semestre presso istituzione creditrice *

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1.5. Numero esercizio finanziario presso istituzione creditrice *

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1.6. Conto bancario dell'organismo di collegamento creditore * [ CC ]

1.6.1. IBAN *

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1.6.2. BIC-SWIFT

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1.7. Data di presentazione *

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2. CLA individuali * [ SED ]

2.1. CLA individuale * [ SED ]

2.1.1. Codice dell' istituzione creditrice * [ CC ]

2.1.1.1. ID istituzione *

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2.1.1.2. Denominazione dell'istituzione *

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2.1.2. Codice dell' istituzione debitrice * [ CC ]

2.1.2.1. ID istituzione *

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2.1.2.2. Denominazione dell'istituzione *

[ CDT ] {{metaSection.institutionName.$$error}} {{metaSection.institutionName.$$warning}}

2.1.3. Riferimenti * [ SED ]

2.1.3.1. Riferimento CLA complessivo organismo di collegamento creditore *

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2.1.3.2. Numero CLA individuale organismo di collegamento creditore *

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2.1.3.3. Data di registrazione CLA istituzione creditrice *

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2.1.4. Persona che percepisce le prestazioni * [ CC ]

2.1.4.1. Informazioni sulla persona * [ CC ]

2.1.4.1.1. Cognome/i *

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2.1.4.1.2. Nome/i *

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2.1.4.1.3. Data di nascita *

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2.1.4.1.4. Sesso *

[ ENUM ] {{metaSection.sex.$$error}} {{metaSection.sex.$$warning}}

2.1.4.2. Cognome/i alla nascita

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2.1.4.3. Nome/i alla nascita

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2.1.4.4. Codice fiscale della persona * [ CC ]

2.1.4.4.1. Codice fiscale dell'interessato nello Stato membro competente *

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2.1.4.4.2. Codice fiscale dell'interessato nello Stato membro di dimora o di residenza

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2.1.5. Attestato di diritto. * [ SED ]

2.1.5.1. Documento *

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Si prega di compilare le voci che seguono se "Documento attestante il diritto alla prestazione" = "01 - Tessera europea di assicurazione malattia": [ SED ]

Si prega di compilare le voci che seguono se "Documento attestante il diritto alla prestazione" = "02 - Certificato sostitutivo provvisorio", "04 - S2 Diritto alla prestazione di cure programmate", "08 - S045 Documento attestante il diritto alla prestazione - Residenza temporanea" o "12 - E112 Certificato riguardante il mantenimento del diritto alle prestazioni di malattia o maternità": [ SED ]

Si prega di compilare le voci che seguono se "Documento attestante il diritto alla prestazione" <> "01 - Tessera europea di assicurazione malattia", "02 - Certificato sostitutivo provvisorio", "04 - S2 Diritto alla prestazione di cure programmate", "08 - S045 Documento attestante il diritto alla prestazione - Residenza temporanea" o "12 - E112 Certificato riguardante il mantenimento del diritto alle prestazioni di malattia o maternità": [ SED ]

2.1.5.2.1. Numero tessera europea di assicurazione malattia *

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2.1.5.2.2. Periodo di validità del diritto * [ CC ]

2.1.5.2.2.1. Decorrenza

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2.1.5.2.2.2. Data finale *

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2.1.5.3.1. Periodo di validità del diritto * [ CC ]

2.1.5.3.1.1. Decorrenza *

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2.1.5.3.1.2. Data finale *

[ BDT ] {{metaSection.endDate.$$error}} {{metaSection.endDate.$$warning}}

2.1.5.3.2. Data di emissione *

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2.1.5.4.1. Periodo di validità del diritto * [ CC ]

Periodo definito * [ CC ]

Periodo da completare * [ CC ]

2.1.5.4.1.1.1. Decorrenza *

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2.1.5.4.1.1.2. Data finale *

[ BDT ] {{metaSection.endDate.$$error}} {{metaSection.endDate.$$warning}}

2.1.5.4.1.2.1. Tipo di periodo da completare *

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2.1.5.4.1.2.2. Decorrenza *

[ BDT ] {{metaSection.startDate.$$error}} {{metaSection.startDate.$$warning}}

2.1.5.4.2. Data di emissione *

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2.1.6. Importo totale delle singole prestazioni * [ CC ]

2.1.6.1. Importo *

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2.1.6.2. Valuta *

[ ENUM ] {{metaSection.currency.$$error}} {{metaSection.currency.$$warning}}

2.1.7. Prestazioni erogate * [ SC ]

2.1.7.1. Natura delle prestazioni *

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2.1.7.2. Periodo prestazioni * [ CC ]

2.1.7.2.1. Decorrenza *

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2.1.7.2.2. Data finale *

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2.1.7.3. Importo di tutte le prestazioni * [ SC ]

2.1.7.3.1. Importo assistenza medica

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2.1.7.3.2. Importo medicinali

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2.1.7.3.3. Importo per cure dentarie

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2.1.7.3.4. Importo assistenza di lungo periodo

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2.1.7.3.5. Prestazioni ricovero ospedaliero [ SC ]

2.1.7.3.5.1. Prestazioni ricovero ospedaliero [ SC ]

2.1.7.3.5.1.1. Periodo del ricovero ospedaliero [ CC ]

2.1.7.3.5.1.1.1. Decorrenza *

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2.1.7.3.5.1.1.2. Data finale *

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2.1.7.3.5.1.2. Importo del ricovero ospedaliero *

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2.1.7.3.5.1. Prestazioni ricovero ospedaliero

2.1.7.3.6. Altre prestazioni [ SC ]

2.1.7.3.6.1. Altra prestazione [ SC ]

2.1.7.3.6.1.1. Descrizione altra prestazione *

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2.1.7.3.6.1.2. Importo altre prestazioni *

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2.1.7.3.6.1. Altra prestazione

2.1. CLA individuale

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