Richiesta delle tariffe di rimborso

S067 - Richiesta delle tariffe di rimborso - soggiorno
Articoli 19, 20 e 27 del regolamento (CE) n. 883/2004; articoli 25 e 26 del regolamento (CE) n. 987/2009

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1. Interessato * [ SC ]

1.1. Identificazione dell'interessato * [ CC ]

1.1.1. Cognome/i *

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1.1.2. Nome/i *

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1.1.3. Data di nascita *

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1.1.4. Sesso *

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1.1.5. Cognome/i alla nascita

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1.1.6. Nome/i alla nascita

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1.1.7. PIN dell'interessato presso ciascuna istituzione [ CC ]

1.1.7.1. Numero/i di identificazione personale (PIN) * [ CC ]

1.1.7.1.1. Stato *

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1.1.7.1.2. Numero di identificazione personale (PIN) *

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1.1.7.1.3. Settore

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1.1.7.1.4. Istituzione [ CC ]

1.1.7.1.4.1. ID istituzione *

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1.1.7.1.4.2. Denominazione dell'istituzione *

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1.1.7.1. Numero/i di identificazione personale (PIN)

1.1.8. Se il PIN non è stato fornito per ogni istituzione, si prega di indicare [ CC ]

1.1.8.1. Luogo di nascita [ CC ]

1.1.8.1.1. Comune *

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1.1.8.1.2. Regione

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1.1.8.1.3. Stato *

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1.1.8.2. Cognome del padre alla nascita

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1.1.8.3. Nome del padre

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1.1.8.4. Cognome della madre alla nascita

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1.1.8.5. Nome della madre

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1.2. Informazioni supplementari sulla persona [ SC ]

1.2.1. Cittadinanza

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2. Informazioni sulle cure * [ SED ]

2.1. Le cure sono state prestate a (nome della città)

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2.2. Tipo di cure *

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