Richiesta dei periodi - Tipo di rischio assicurato: malattia, maternità o paternità

S040 - Richiesta dei periodi - Tipo di rischio assicurato: malattia, maternità o paternità
Articolo 6 del regolamento (CE) n. 883/2004; articolo 12, paragrafo 1, del regolamento (CE) n. 987/2009

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1. Interessato * [ SC ]

1.1. Identificazione dell'interessato * [ CC ]

1.1.1. Cognome/i *

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1.1.2. Nome/i *

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1.1.3. Data di nascita *

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1.1.4. Sesso *

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1.1.5. Cognome/i alla nascita

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1.1.6. Nome/i alla nascita

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1.1.7. PIN dell'interessato presso ciascuna istituzione [ CC ]

1.1.7.1. Numero/i di identificazione personale (PIN) * [ CC ]

1.1.7.1.1. Stato *

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1.1.7.1.2. Numero di identificazione personale (PIN) *

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1.1.7.1.3. Settore

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1.1.7.1.4. Istituzione [ CC ]

1.1.7.1.4.1. ID istituzione *

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1.1.7.1.4.2. Denominazione dell'istituzione *

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1.1.7.1. Numero/i di identificazione personale (PIN)

1.1.8. Se il PIN non è stato fornito per ogni istituzione, si prega di indicare [ CC ]

1.1.8.1. Luogo di nascita [ CC ]

1.1.8.1.1. Comune *

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1.1.8.1.2. Regione

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1.1.8.1.3. Stato *

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1.1.8.2. Cognome del padre alla nascita

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1.1.8.3. Nome del padre

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1.1.8.4. Cognome della madre alla nascita

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1.1.8.5. Nome della madre

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1.2. Informazioni supplementari sulla persona [ SC ]

1.2.1. Cittadinanza

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2. Indirizzo dell'interessato [ SC ]

2.1. Indirizzo * [ CC ]

2.1.1. Via

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2.1.2. Denominazione edificio

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2.1.3. Comune *

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2.1.4. Codice postale

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2.1.5. Regione

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2.1.6. Stato *

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2.2. Residenza in questo paese dal

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3. Richiesta * [ SED ]

3.1. In qualità di istituzione competente, la cui legislazione subordina l'acquisizione, il mantenimento, la durata o il recupero del diritto alle prestazioni al maturare di periodi, vi chiediamo di confermare i periodi di assicurazione, di occupazione, di attività lavorativa autonoma o di residenza maturati nel periodo interessato secondo la vostra legislazione. [ SED ]

3.2. Tipo di prestazione in questione *

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3.3. Natura della prestazione in questione *

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3.4. Periodo interessato * [ CC ]

Periodo definito * [ CC ]

Periodo da completare * [ CC ]

3.4.1.1. Decorrenza *

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3.4.1.2. Data finale *

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3.4.2.1. Tipo di periodo da completare *

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3.4.2.2. Decorrenza *

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4. Informazioni supplementari [ SC ]

4.1. Informazioni supplementari

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