Richiesta di proroga del documento attestante il diritto

S035 - Richiesta di proroga del documento attestante il diritto - cure programmate
Articolo 20 e articolo 27, paragrafo 3, del regolamento (CE) n. 883/2004; articolo 26 del regolamento (CE) n. 987/2009

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1. Interessato * [ SC ]

1.1. Identificazione dell'interessato * [ CC ]

1.1.1. Cognome/i *

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1.1.2. Nome/i *

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1.1.3. Data di nascita *

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1.1.4. Sesso *

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1.1.5. Cognome/i alla nascita

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1.1.6. Nome/i alla nascita

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1.1.7. PIN dell'interessato presso ciascuna istituzione [ CC ]

1.1.7.1. Numero/i di identificazione personale (PIN) * [ CC ]

1.1.7.1.1. Stato *

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1.1.7.1.2. Numero di identificazione personale (PIN) *

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1.1.7.1.3. Settore

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1.1.7.1.4. Istituzione [ CC ]

1.1.7.1.4.1. ID istituzione *

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1.1.7.1.4.2. Denominazione dell'istituzione *

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1.1.7.1. Numero/i di identificazione personale (PIN)

1.1.8. Se il PIN non è stato fornito per ogni istituzione, si prega di indicare [ CC ]

1.1.8.1. Luogo di nascita [ CC ]

1.1.8.1.1. Comune *

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1.1.8.1.2. Regione

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1.1.8.1.3. Stato *

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1.1.8.2. Cognome del padre alla nascita

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1.1.8.3. Nome del padre

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1.1.8.4. Cognome della madre alla nascita

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1.1.8.5. Nome della madre

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1.2. Informazioni supplementari sulla persona [ SC ]

1.2.1. Cittadinanza

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2. Indirizzo dell'interessato [ CC ]

2.1. Via

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2.2. Denominazione edificio

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2.3. Comune *

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2.4. Codice postale

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2.5. Regione

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2.6. Stato *

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3. Richiesta di proroga dell'attestato di diritto a cure programmate * [ SED ]

3.1. Documento S2 rilasciato il *

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3.2. Decorrenza/termine richiesti per proroga diritto alla prestazione * [ CC ]

3.2.1. Decorrenza *

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3.2.2. Data finale *

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3.3. V. relazione medica allegata *

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4. Informazioni supplementari sulle cure * [ SC ]

4.1. Descrizione *

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4.2. Data della richiesta da parte della persona *

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4.3. Fornitore/erogatore * [ SC ]

4.3.1. Nome *

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4.3.2. Indirizzo * [ CC ]

4.3.2.1. Via

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4.3.2.2. Denominazione edificio

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4.3.2.3. Comune *

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4.3.2.4. Codice postale

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4.3.2.5. Regione

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4.3.2.6. Stato *

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