Informazioni sulla variazione del diritto alle prestazioni in natura

S005 - Informazioni sulla variazione del diritto alle prestazioni in natura - Assistenza a lungo termine
Articolo 34 del regolamento (CE) n. 883/2004; articolo 31 del regolamento (CE) n. 978/2009

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1. Interessato * [ SC ]

1.1. Identificazione dell'interessato * [ CC ]

1.1.1. Cognome/i *

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1.1.2. Nome/i *

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1.1.3. Data di nascita *

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1.1.4. Sesso *

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1.1.5. Cognome/i alla nascita

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1.1.6. Nome/i alla nascita

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1.1.7. PIN dell'interessato presso ciascuna istituzione [ CC ]

1.1.7.1. Numero/i di identificazione personale (PIN) * [ CC ]

1.1.7.1.1. Stato *

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1.1.7.1.2. Numero di identificazione personale (PIN) *

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1.1.7.1.3. Settore

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1.1.7.1.4. Istituzione [ CC ]

1.1.7.1.4.1. ID istituzione *

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1.1.7.1.4.2. Denominazione dell'istituzione *

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1.1.7.1. Numero/i di identificazione personale (PIN)

1.1.8. Se il PIN non è stato fornito per ogni istituzione, si prega di indicare [ CC ]

1.1.8.1. Luogo di nascita [ CC ]

1.1.8.1.1. Comune *

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1.1.8.1.2. Regione

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1.1.8.1.3. Stato *

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1.1.8.2. Cognome del padre alla nascita

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1.1.8.3. Nome del padre

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1.1.8.4. Cognome della madre alla nascita

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1.1.8.5. Nome della madre

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1.2. Informazioni supplementari sulla persona [ SC ]

1.2.1. Cittadinanza

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2. Indirizzo dell'interessato [ SC ]

2.1. Indirizzo * [ CC ]

2.1.1. Via

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2.1.2. Denominazione edificio

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2.1.3. Comune *

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2.1.4. Codice postale

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2.1.5. Regione

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

2.1.6. Stato *

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2.2. Residenza in questo paese dal

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3. Modifica del diritto a prestazioni in natura - assistenza di lungo periodo * [ SC ]

3.1. Periodo [ CC ]

Periodo definito * [ CC ]

Periodo da completare * [ CC ]

3.1.1.1. Decorrenza *

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3.1.1.2. Data finale *

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3.1.2.1. Tipo di periodo da completare *

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3.1.2.2. Decorrenza *

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3.2. Importo * [ CC ]

3.2.1. Importo *

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3.2.2. Valuta *

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3.3. Frequenza di pagamento *

[ ENUM ] {{metaSection.frequencyPayment.$$error}} {{metaSection.frequencyPayment.$$warning}}

3.4. Si prega di compilare le voci che seguono se "Frequenza pagamenti" = "99 . Altro": [ SC ]

3.4.1. Altro

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3.4.2. Descrizione delle prestazioni

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