Richiesta relativa alla stima dei costi / Richiesta di controllo amministrativo

H130 - Richiesta relativa alla stima dei costi / Richiesta di controllo amministrativo
Articolo 21, articolo 36, paragrafo 3, e articolo 82 del regolamento (CE) n. 883/2004; articolo 27, paragrafi 5 e 10, articolo 33, paragrafo 1, e articolo 87, paragrafi 1 e 3, del regolamento (CE) n. 987/2009

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1. Interessato * [ SC ]

1.1. Identificazione dell'interessato * [ CC ]

1.1.1. Cognome/i *

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1.1.2. Nome/i *

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1.1.3. Data di nascita *

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1.1.4. Sesso *

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1.1.5. Cognome/i alla nascita

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1.1.6. Nome/i alla nascita

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1.1.7. PIN dell'interessato presso ciascuna istituzione [ CC ]

1.1.7.1. Numero/i di identificazione personale (PIN) * [ CC ]

1.1.7.1.1. Stato *

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1.1.7.1.2. Numero di identificazione personale (PIN) *

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1.1.7.1.3. Settore

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1.1.7.1.4. Istituzione [ CC ]

1.1.7.1.4.1. ID istituzione *

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1.1.7.1.4.2. Denominazione dell'istituzione *

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1.1.7.1. Numero/i di identificazione personale (PIN)

1.1.8. Se il PIN non è stato fornito per ogni istituzione, si prega di indicare [ CC ]

1.1.8.1. Luogo di nascita [ CC ]

1.1.8.1.1. Comune *

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1.1.8.1.2. Regione

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1.1.8.1.3. Stato *

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1.1.8.2. Cognome del padre alla nascita

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1.1.8.3. Nome del padre

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1.1.8.4. Cognome della madre alla nascita

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1.1.8.5. Nome della madre

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1.2. Informazioni supplementari sull'interessato [ SC ]

1.2.1. Cittadinanza

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2. Indirizzi dell'assicurato [ SC ]

2.1. Indirizzo dell'assicurato [ SC ]

2.1.1. Tipo di indirizzo

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2.1.2. Indirizzo [ CC ]

2.1.2.1. Via

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2.1.2.2. Denominazione edificio

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2.1.2.3. Comune *

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2.1.2.4. Codice postale

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2.1.2.5. Regione

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2.1.2.6. Stato *

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2.1. Indirizzo dell'assicurato

3. Si prega di compilare la sezione seguente se la richiesta riguarda il settore malattia [ SC ]

3.1. Status della persona *

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4. Si prega di compilare la sezione seguente soltanto se la richiesta riguarda un infortunio sul lavoro o una malattia professionale: [ SC ]

4.1. Il presente SED si riferisce a *

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4.2. del (data) *

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4.3. Codice infortunio/malattia

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4.4. Sistema di codifica per infortuni o malattie

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4.5. Conseguenze dell'infortunio/tipo di malattia o sua breve descrizione

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4.6. Status dell'interessato

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4.7. Si prega di compilare le voci che seguono se "Status dell'interessato" = "Altro": [ SC ]

4.7.1. Altro

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4.8. Datore di lavoro * [ CC ]

4.8.1. Nome *

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4.8.2. Numeri di identificazione [ CC ]

4.8.2.1. Numero di identificazione [ CC ]

4.8.2.1.1. Numero *

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4.8.2.1.2. Tipo *

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4.8.2.1. Numero di identificazione

4.8.3. Indirizzo [ CC ]

4.8.3.1. Via

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4.8.3.2. Denominazione edificio

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4.8.3.3. Comune *

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4.8.3.4. Codice postale

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4.8.3.5. Regione

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4.8.3.6. Stato *

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5. Periodo interessato * [ SED ]

5.1. Il controllo amministrativo riguarda il periodo di incapacità temporanea al lavoro * [ SED ]

5.1.1. Periodo * [ CC ]

5.1.1.1. Decorrenza *

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5.1.1.2. Data finale *

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6. Natura della richiesta * [ SED ]

6.1. Vi chiediamo di *

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7. Si accetta di coprire i costi dei controlli amministrativi *

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8. Allegati [ SC ]

8.1. Documenti predefiniti

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8.2. Altri documenti allegati [ SC ]

8.2.1. Altri documenti [ SC ]

8.2.1.1. Documento

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8.2.1. Altri documenti

9. Informazioni supplementari [ SC ]

9.1. Informazioni supplementari

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