Notifica di informazioni sanitarie/Risposta alla richiesta di informazioni sanitarie

H121 - Notifica di informazioni sanitarie/Risposta alla richiesta di informazioni sanitarie
Articoli 21, 34, 36, paragrafo 3 e articolo 82 del regolamento (CE) n. 883/2004; Articolo 27, paragrafi 5, 6 e 10, articolo 28, paragrafi 3 e 5, articolo 33, paragrafo 1 e articolo 87, paragrafi 1, 2 e 4 del regolamento (CE) n. 987/2009

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1. Interessato * [ SED ]

1.1. Identificazione dell'interessato * [ CC ]

1.1.1. Cognome/i *

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1.1.2. Nome/i *

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1.1.3. Data di nascita *

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1.1.4. Sesso *

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1.1.5. Cognome/i alla nascita

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1.1.6. Nome/i alla nascita

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1.1.7. PIN dell'interessato presso ciascuna istituzione [ CC ]

1.1.7.1. Numero/i di identificazione personale (PIN) * [ CC ]

1.1.7.1.1. Stato *

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1.1.7.1.2. Numero di identificazione personale (PIN) *

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1.1.7.1.3. Settore

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1.1.7.1.4. Istituzione [ CC ]

1.1.7.1.4.1. ID istituzione *

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1.1.7.1.4.2. Denominazione dell'istituzione *

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1.1.7.1. Numero/i di identificazione personale (PIN)

1.1.8. Se il PIN non è stato fornito per ogni istituzione, si prega di indicare [ CC ]

1.1.8.1. Luogo di nascita [ CC ]

1.1.8.1.1. Comune *

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1.1.8.1.2. Regione

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1.1.8.1.3. Stato *

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1.1.8.2. Cognome del padre alla nascita

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1.1.8.3. Nome del padre

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1.1.8.4. Cognome della madre alla nascita

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1.1.8.5. Nome della madre

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1.2. Informazioni supplementari sulla persona [ SED ]

1.2.1. Cittadinanza

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1.2.2. Cognome/cognomi precedenti

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1.2.3. Nome precedente

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Risposta a richiesta relativa ai costi stimati della documentazione medica/dell'esame medico [ SED ]

Risposta alla richiesta di documentazione sanitaria/relazione medica [ SED ]

Risposta alla richiesta di documentazione medica [ SED ]

Notifica di informazioni sanitarie [ SED ]

2.1. Risposta a richiesta relativa ai costi stimati della documentazione medica/dell'esame medico [ SED ]

2.1.1. In risposta alla sua richiesta concernente le spese stimate della documentazione medica / di un esame medico, la informiamo che le spese stimate sono *

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2.1.2. Valuta *

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3.1. Risposta alla richiesta di documentazione/relazione medica [ SED ]

3.1.1. In risposta alla sua richiesta concernente l'esame medico, la informiamo che questo *

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3.1.2. Motivo del mancato svolgimento dell'esame medico

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3.1.3. Si prega di compilare le voci che seguono se "Motivo del mancato svolgimento dell'esame medico" = "Altro": [ SED ]

3.1.3.1. Altro motivo

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4.1. Risposta alla richiesta di documentazione medica [ SED ]

4.1.1. In risposta alla sua richiesta concernente la documentazione medica, abbiamo allegato la documentazione medica richiesta. *

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4.1.2. Motivi del mancato invio della documentazione medica richiesta

[ CDT ] {{metaSection.reasonsForNotSendingRequestedMedicalEvidence.$$error}} {{metaSection.reasonsForNotSendingRequestedMedicalEvidence.$$warning}}

5.1. Notifica di informazioni sanitarie [ SED ]

5.1.1. Si prega di vedere l'allegato *

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5.1.2. Altre informazioni sanitarie

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6. Informazioni supplementari [ SED ]

6.1. Informazioni supplementari

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