Richiesta di informazioni mediche

H120 - Richiesta di informazioni mediche
Regolamento (CEE) n. 883/2004

SED API version: 0.15.2 build 3
Model version: 4.1.0

1. Interessato * [ SED ]

1.1. Identificazione dell'interessato * [ CC ]

1.1.1. Cognome/i *

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1.1.2. Nome/i *

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1.1.3. Data di nascita *

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1.1.4. Sesso *

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1.1.5. Cognome/i alla nascita

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1.1.6. Nome/i alla nascita

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1.1.7. PIN dell'interessato presso ciascuna istituzione [ CC ]

1.1.7.1. Numero/i di identificazione personale (PIN) * [ CC ]

1.1.7.1.1. Stato *

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1.1.7.1.2. Numero di identificazione personale (PIN) *

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1.1.7.1.3. Settore

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1.1.7.1.4. Istituzione [ CC ]

1.1.7.1.4.1. ID istituzione *

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1.1.7.1.4.2. Denominazione dell'istituzione *

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1.1.7.1. Numero/i di identificazione personale (PIN)

1.1.8. Se il PIN non è stato fornito per ogni istituzione, si prega di indicare [ CC ]

1.1.8.1. Luogo di nascita [ CC ]

1.1.8.1.1. Comune *

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1.1.8.1.2. Regione

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1.1.8.1.3. Stato *

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1.1.8.2. Cognome del padre alla nascita

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1.1.8.3. Nome del padre

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1.1.8.4. Cognome della madre alla nascita

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1.1.8.5. Nome della madre

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1.2. Informazioni supplementari sulla persona [ SED ]

1.2.1. Cittadinanza

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1.2.2. Cognome/cognomi precedenti

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1.2.3. Nome/Nomi precedenti

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1.2.4. Indirizzo [ CC ]

1.2.4.1. Via

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1.2.4.2. Denominazione edificio

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1.2.4.3. Comune *

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1.2.4.4. Codice postale

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1.2.4.5. Regione

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

1.2.4.6. Stato *

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1.2.5. Recapiti dell'interessato [ CC ]

1.2.5.1. Numeri di telefono [ CC ]

1.2.5.1.1. Numero di telefono [ CC ]

1.2.5.1.1.1. Tipo

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1.2.5.1.1.2. Numero *

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1.2.5.1.1. Numero di telefono

1.2.5.2. Indirizzi e-mail [ CC ]

1.2.5.2.1. Indirizzo e-mail [ CC ]

1.2.5.2.1.1. Indirizzo e-mail

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1.2.5.2.1. Indirizzo e-mail

2. La prestazione in questione * [ SED ]

2.1. Tipo di prestazione per la quale sono richieste informazioni mediche *

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3. Natura della richiesta * [ SED ]

3.1. Vi chiediamo di *

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3.2. Si prega di fornire

[ ENUM ] {{metaSection.pleaseProvide.$$error}} {{metaSection.pleaseProvide.$$warning}}

3.3. Si prega di compilare le voci che seguono se "Si prega di far pervenire" = "Altra documentazione medica": [ SED ]

3.3.1. Altra documentazione medica

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3.4. Condizioni speciali, punti su cui deve vertere l'esame medico richiesto

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4. Periodo interessato * [ SED ]

4.1. La documentazione medica richiesta/l'esame medico richiesto riguarda il periodo di inabilità al lavoro * [ CC ]

4.1.1. Decorrenza *

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4.1.2. Data finale *

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5. Accettiamo di coprire le spese della documentazione medica o dell'esame *

[ ENUM ] {{metaSection.weAgreeCoverCostsMedicalEvidenceExamination.$$error}} {{metaSection.weAgreeCoverCostsMedicalEvidenceExamination.$$warning}}

6. Domande relative soltanto alle prestazioni familiari [ SED ]

6.1. Informazioni richieste *

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6.2. Informazioni aggiuntive rispetto alla relazione medica

[ CDT ] {{metaSection.additionalInformationMedicalReport.$$error}} {{metaSection.additionalInformationMedicalReport.$$warning}}

7. Domande relative solo ad AWOD (Infortuni sul lavoro/malattie professionali) [ SED ]

7.1. Si prega di compilare la sezione seguente soltanto se la richiesta riguarda un infortunio sul lavoro o una malattia professionale: [ SED ]

7.1.1. Il presente SED si riferisce a *

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7.1.2. Data *

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7.1.3. Codice infortunio/malattia

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7.1.4. Sistema di codifica infortuni/malattie

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7.1.5. Conseguenze dell'infortunio/tipo di malattia o sua breve descrizione

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7.1.6. Status della persona interessata

[ ENUM ] {{metaSection.statusPerson.$$error}} {{metaSection.statusPerson.$$warning}}

7.1.7. Si prega di compilare le voci che seguono se "Status dell'interessato" = "Altro": [ SED ]

7.1.7.1. Status dell'interessato (se "Altro")

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7.1.8. Datore di lavoro * [ CC ]

7.1.8.1. Nome *

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7.1.8.2. Numeri di identificazione [ CC ]

7.1.8.2.1. Numero di identificazione [ CC ]

7.1.8.2.1.1. Numero *

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7.1.8.2.1.2. Tipo *

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7.1.8.2.1. Numero di identificazione

7.1.8.3. Indirizzo [ CC ]

7.1.8.3.1. Via

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7.1.8.3.2. Denominazione edificio

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7.1.8.3.3. Comune *

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7.1.8.3.4. Codice postale

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7.1.8.3.5. Regione

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7.1.8.3.6. Stato *

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8. Informazioni supplementari [ SED ]

8.1. Informazioni supplementari

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