Risposta alla domanda di rimborso - Controllo amministrativo/informazioni mediche

H021 - Risposta alla domanda di rimborso - Controllo amministrativo/informazioni mediche
Articolo 87 del regolamento (CE) n. 987/2009

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Model version: 4.1.0

1. Richiesta di rimborso complessivo * [ SED ]

1.1. Istituzione creditrice * [ CC ]

1.1.1. ID istituzione *

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1.1.2. Denominazione dell'istituzione *

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1.2. Riferimento globale attribuito dall'istituzione creditrice *

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1.3. Riferimento globale attribuito dall'istituzione debitrice *

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1.4. Numero totale fatture *

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1.5. Pagamento [ SED ]

1.5.1. Importo credito totale nella valuta dell'istituzione creditrice * [ CC ]

1.5.1.1. Importo *

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1.5.1.2. Valuta *

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1.5.2. Importo complessivo dei crediti respinti nella valuta del creditore [ CC ]

1.5.2.1. Importo *

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1.5.2.2. Valuta *

[ ENUM ] {{metaSection.currency.$$error}} {{metaSection.currency.$$warning}}

1.5.3. Pagamento totale nella valuta del creditore * [ CC ]

1.5.3.1. Importo *

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1.5.3.2. Valuta *

[ ENUM ] {{metaSection.currency.$$error}} {{metaSection.currency.$$warning}}

1.5.4. Riferimenti del pagamento per il bonifico all'istituzione creditrice

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2. Richiesta [ SED ]

2.1. Interessato * [ CC ]

2.1.1. Informazioni sulla persona * [ CC ]

2.1.1.1. Cognome/i *

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2.1.1.2. Nome/i *

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2.1.1.3. Data di nascita *

[ BDT ] {{metaSection.dateBirth.$$error}} {{metaSection.dateBirth.$$warning}}

2.1.1.4. Sesso *

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2.1.2. Cognome/i alla nascita

[ BDT ] {{metaSection.familyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.familyNameAtBirth.$$warning}}

2.1.3. Nome/i alla nascita

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2.1.4. Codice fiscale della persona * [ CC ]

2.1.4.1. Codice fiscale dell'interessato nello Stato membro competente *

[ BDT ] {{metaSection.pINPersonInCompetentMemberState.$$error}} {{metaSection.pINPersonInCompetentMemberState.$$warning}}

2.1.4.2. Codice fiscale dell'interessato nello Stato membro di dimora o di residenza

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2.2. Rimborso * [ SED ]

2.2.1. Con riferimento alla nostra *

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2.2.2. Rilasciato il: *

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2.2.3. Numero della fattura dell'istituzione creditrice *

[ CDT ] {{metaSection.invoiceNumberCreditorInstitution.$$error}} {{metaSection.invoiceNumberCreditorInstitution.$$warning}}

2.2.4. Importo della fattura nella valuta dell'istituzione creditrice * [ CC ]

2.2.4.1. Importo *

[ BDT ] {{metaSection.amount.$$error}} {{metaSection.amount.$$warning}}

2.2.4.2. Valuta *

[ ENUM ] {{metaSection.currency.$$error}} {{metaSection.currency.$$warning}}

2.2.5. Rigetto

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2.2.6. Dettagli sul rigetto parziale o totale [ SED ]

2.2.6.1. Importo non accettato della fattura nella valuta dell'istituzione creditrice [ CC ]

2.2.6.1.1. Importo *

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2.2.6.1.2. Valuta *

[ ENUM ] {{metaSection.currency.$$error}} {{metaSection.currency.$$warning}}

2.2.7. Motivo del rigetto

[ ENUM ] {{metaSection.rejectionReason.$$error}} {{metaSection.rejectionReason.$$warning}}

2.2.8. Si prega di compilare le voci che seguono se "Motivo del rigetto" = "Altro" [ SED ]

2.2.8.1. Altro

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2.2. Rimborso

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