Richiesta di - Rimborso - Controllo amministrativo/informazioni mediche

H020 - Richiesta di - Rimborso - Controllo amministrativo/informazioni mediche
Articolo 87 del regolamento (CE) n. 987/2009

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Model version: 4.1.0

1. Richiesta di rimborso complessivo * [ SED ]

1.1. Istituzione creditrice * [ CC ]

1.1.1. ID istituzione *

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1.1.2. Denominazione dell'istituzione *

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1.2. Riferimento globale attribuito dall'istituzione creditrice *

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1.3. Numero totale fatture *

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1.4. Importo credito totale nella valuta dell'istituzione creditrice * [ SED ]

1.4.1. Importo *

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1.4.2. Valuta *

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1.4.3. Pagamento dovuto in data

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1.5. Istituzione debitrice [ CC ]

1.5.1. ID istituzione *

[ BDT ] {{metaSection.institutionID.$$error}} {{metaSection.institutionID.$$warning}}

1.5.2. Denominazione dell'istituzione *

[ CDT ] {{metaSection.institutionName.$$error}} {{metaSection.institutionName.$$warning}}

1.6. Coordinate bancarie [ CC ]

1.6.1. IBAN *

[ BDT ] {{metaSection.IBAN.$$error}} {{metaSection.IBAN.$$warning}}

1.6.2. BIC-SWIFT

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2. Richiesta [ SED ]

2.1. Interessato * [ CC ]

2.1.1. Informazioni sulla persona * [ CC ]

2.1.1.1. Cognome/i *

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2.1.1.2. Nome/i *

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2.1.1.3. Data di nascita *

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2.1.1.4. Sesso *

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2.1.2. Cognome/i alla nascita

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2.1.3. Nome/i alla nascita

[ BDT ] {{metaSection.forenameAtBirth.$$error}} {{metaSection.forenameAtBirth.$$warning}}

2.1.4. Codice fiscale della persona * [ CC ]

2.1.4.1. Codice fiscale dell'interessato nello Stato membro competente *

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2.1.4.2. Codice fiscale dell'interessato nello Stato membro di dimora o di residenza

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2.2. Rimborso * [ SED ]

2.2.1. Con riferimento alla vostra *

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2.2.2. Rilasciato il: *

[ BDT ] {{metaSection.issuedOn.$$error}} {{metaSection.issuedOn.$$warning}}

2.2.3. Numero della fattura dell'istituzione creditrice *

[ CDT ] {{metaSection.invoiceNumberCreditorInstitution.$$error}} {{metaSection.invoiceNumberCreditorInstitution.$$warning}}

2.2.4. Importo della fattura nella valuta dell'istituzione creditrice * [ CC ]

2.2.4.1. Importo *

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2.2.4.2. Valuta *

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2.2. Rimborso

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