Richiesta di autorizzazione al trasporto al luogo di residenza o a un ospedale

DA062 - Richiesta di autorizzazione al trasporto al luogo di residenza o a un ospedale
Articolo 37, paragrafo 1, del regolamento (CE) n. 883/2004

SED API version: 0.15.2 build 3
Model version: 4.1.0

1. Persona * [ SC ]

1.1. Identificazione dell'interessato * [ CC ]

1.1.1. Cognome/i *

[ BDT ] {{metaSection.familyName.$$error}} {{metaSection.familyName.$$warning}}

1.1.2. Nome/i *

[ BDT ] {{metaSection.forename.$$error}} {{metaSection.forename.$$warning}}

1.1.3. Data di nascita *

[ BDT ] {{metaSection.dateBirth.$$error}} {{metaSection.dateBirth.$$warning}}

1.1.4. Sesso *

[ ENUM ] {{metaSection.sex.$$error}} {{metaSection.sex.$$warning}}

1.1.5. Cognome/i alla nascita

[ BDT ] {{metaSection.familyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.familyNameAtBirth.$$warning}}

1.1.6. Nome/i alla nascita

[ BDT ] {{metaSection.forenameAtBirth.$$error}} {{metaSection.forenameAtBirth.$$warning}}

1.1.7. PIN dell'interessato presso ciascuna istituzione [ CC ]

1.1.7.1. Numero/i di identificazione personale (PIN) * [ CC ]

1.1.7.1.1. Stato *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

1.1.7.1.2. Numero di identificazione personale (PIN) *

[ BDT ] {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$error}} {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$warning}}

1.1.7.1.3. Settore

[ ENUM ] {{metaSection.sector.$$error}} {{metaSection.sector.$$warning}}

1.1.7.1.4. Istituzione [ CC ]

1.1.7.1.4.1. ID istituzione *

[ BDT ] {{metaSection.institutionID.$$error}} {{metaSection.institutionID.$$warning}}

1.1.7.1.4.2. Denominazione dell'istituzione *

[ CDT ] {{metaSection.institutionName.$$error}} {{metaSection.institutionName.$$warning}}

1.1.7.1. Numero/i di identificazione personale (PIN)

1.1.8. Se il PIN non è stato fornito per ogni istituzione, si prega di indicare [ CC ]

1.1.8.1. Luogo di nascita [ CC ]

1.1.8.1.1. Comune *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

1.1.8.1.2. Regione

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

1.1.8.1.3. Stato *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

1.1.8.2. Cognome del padre alla nascita

[ BDT ] {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

1.1.8.3. Nome del padre

[ BDT ] {{metaSection.forenameFather.$$error}} {{metaSection.forenameFather.$$warning}}

1.1.8.4. Cognome della madre alla nascita

[ BDT ] {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

1.1.8.5. Nome della madre

[ BDT ] {{metaSection.forenameMother.$$error}} {{metaSection.forenameMother.$$warning}}

1.2. Informazioni supplementari sulla persona [ SC ]

1.2.1. Cittadinanza

[ ENUM ] {{metaSection.nationality.$$error}} {{metaSection.nationality.$$warning}}

1.2.2. Cognome/cognomi precedenti

[ BDT ] {{metaSection.previousFamilyName.$$error}} {{metaSection.previousFamilyName.$$warning}}

1.2.3. Nome/Nomi precedenti

[ BDT ] {{metaSection.previousForename.$$error}} {{metaSection.previousForename.$$warning}}

2. Indirizzi della persona [ SC ]

2.1. Indirizzo dell'interessato [ SC ]

2.1.1. Indirizzo [ CC ]

2.1.1.1. Via

[ CDT ] {{metaSection.street.$$error}} {{metaSection.street.$$warning}}

2.1.1.2. Denominazione edificio

[ CDT ] {{metaSection.buildingName.$$error}} {{metaSection.buildingName.$$warning}}

2.1.1.3. Comune *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

2.1.1.4. Codice postale

[ CDT ] {{metaSection.postalCode.$$error}} {{metaSection.postalCode.$$warning}}

2.1.1.5. Regione

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

2.1.1.6. Stato *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

2.1.2. Tipo di indirizzo

[ ENUM ] {{metaSection.typeAddress.$$error}} {{metaSection.typeAddress.$$warning}}

2.1. Indirizzo dell'interessato

3. Il presente SED si riferisce a * [ SC ]

3.1. Tipo di SED *

[ ENUM ] {{metaSection.typeOfSED.$$error}} {{metaSection.typeOfSED.$$warning}}

3.2. Data *

[ BDT ] {{metaSection.date.$$error}} {{metaSection.date.$$warning}}

3.3. Codice

[ CDT ] {{metaSection.code.$$error}} {{metaSection.code.$$warning}}

3.4. Sistema di codifica

[ CDT ] {{metaSection.codingSystem.$$error}} {{metaSection.codingSystem.$$warning}}

3.5. Descrizione

[ CDT ] {{metaSection.description.$$error}} {{metaSection.description.$$warning}}

3.6. Status della persona interessata

[ ENUM ] {{metaSection.statusPerson.$$error}} {{metaSection.statusPerson.$$warning}}

3.7. Si prega di compilare le voci che seguono se "Status dell'interessato" = "Altro": [ SC ]

3.7.1. Status dell'interessato (se "Altro")

[ CDT ] {{metaSection.statusPersonIfOther.$$error}} {{metaSection.statusPersonIfOther.$$warning}}

4. Datore/i di lavoro [ SC ]

4.1. Datore di lavoro [ CC ]

4.1.1. Nome *

[ CDT ] {{metaSection.name.$$error}} {{metaSection.name.$$warning}}

4.1.2. Numeri di identificazione [ CC ]

4.1.2.1. Numero di identificazione [ CC ]

4.1.2.1.1. Numero *

[ CDT ] {{metaSection.number.$$error}} {{metaSection.number.$$warning}}

4.1.2.1.2. Tipo *

[ ENUM ] {{metaSection.type.$$error}} {{metaSection.type.$$warning}}

4.1.2.1. Numero di identificazione

4.1.3. Indirizzo [ CC ]

4.1.3.1. Via

[ CDT ] {{metaSection.street.$$error}} {{metaSection.street.$$warning}}

4.1.3.2. Denominazione edificio

[ CDT ] {{metaSection.buildingName.$$error}} {{metaSection.buildingName.$$warning}}

4.1.3.3. Comune *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

4.1.3.4. Codice postale

[ CDT ] {{metaSection.postalCode.$$error}} {{metaSection.postalCode.$$warning}}

4.1.3.5. Regione

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

4.1.3.6. Stato *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

4.1. Datore di lavoro

5. Richiesta di autorizzazione al trasporto al luogo di residenza o a un ospedale * [ SED ]

5.1. Destinazione del trasporto *

[ ENUM ] {{metaSection.destinationTransport.$$error}} {{metaSection.destinationTransport.$$warning}}

5.2. Ospedale [ SC ]

5.2.1. Nome

[ CDT ] {{metaSection.name.$$error}} {{metaSection.name.$$warning}}

5.2.2. Indirizzo [ CC ]

5.2.2.1. Via

[ CDT ] {{metaSection.street.$$error}} {{metaSection.street.$$warning}}

5.2.2.2. Denominazione edificio

[ CDT ] {{metaSection.buildingName.$$error}} {{metaSection.buildingName.$$warning}}

5.2.2.3. Comune *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

5.2.2.4. Codice postale

[ CDT ] {{metaSection.postalCode.$$error}} {{metaSection.postalCode.$$warning}}

5.2.2.5. Regione

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

5.2.2.6. Stato *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

6. Relazione medica * [ SC ]

6.1. La relazione medica è allegata *

[ ENUM ] {{metaSection.medicalReportAttachedIndicator.$$error}} {{metaSection.medicalReportAttachedIndicator.$$warning}}

7. Informazioni supplementari [ SC ]

7.1. Informazioni supplementari

[ CDT ] {{metaSection.additionalInformation.$$error}} {{metaSection.additionalInformation.$$warning}}

{{ row.severityMessage }} : {{ row.message }}

DA062 - Richiesta di autorizzazione al trasporto al luogo di residenza o a un ospedale Articolo 37, paragrafo 1, del regolamento (CE) n. 883/2004

DA062 - Richiesta di autorizzazione al trasporto al luogo di residenza o a un ospedale
Articolo 37, paragrafo 1, del regolamento (CE) n. 883/2004