Contestazione del credito individuale - Prestazioni in natura (COC)

DA016 - Contestazione del credito individuale - Prestazioni in natura (COC)
Articoli 35 e 41 del regolamento (CE) n. 883/2004; articolo 62, articolo 66, paragrafo 1, e articolo 67 del regolamento (CE) n. 987/2009

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1. Global note COC * [ SED ]

1.1. Riferimento CLA complessivo organismo di collegamento creditore *

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1.2. Riferimento COC complessivo organismo di collegamento debitore *

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1.3. Numero totale contestazioni individuali *

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1.4. Importo totale delle contestazioni * [ CC ]

1.4.1. Importo *

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1.4.2. Valuta *

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1.5. Data di presentazione *

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2. COC individuali * [ SED ]

2.1. COC individuale * [ SED ]

2.1.1. ID istituzione creditrice * [ CC ]

2.1.1.1. ID istituzione *

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2.1.1.2. Denominazione dell'istituzione *

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2.1.2. ID istituzione debitrice * [ CC ]

2.1.2.1. ID istituzione *

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2.1.2.2. Denominazione dell'istituzione *

[ CDT ] {{metaSection.institutionName.$$error}} {{metaSection.institutionName.$$warning}}

2.1.3. Riferimenti * [ SED ]

2.1.3.1. Riferimento CLA complessivo organismo di collegamento creditore *

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2.1.3.2. Riferimento COC complessivo organismo di collegamento debitore *

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2.1.3.3. Numero CLA individuale organismo di collegamento creditore *

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2.1.3.4. Numero COC individuale organismo di collegamento debitore *

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2.1.4. Persona che percepisce le prestazioni * [ CC ]

2.1.4.1. Informazioni sulla persona * [ CC ]

2.1.4.1.1. Cognome/i *

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2.1.4.1.2. Nome/i *

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2.1.4.1.3. Data di nascita *

[ BDT ] {{metaSection.dateBirth.$$error}} {{metaSection.dateBirth.$$warning}}

2.1.4.1.4. Sesso *

[ ENUM ] {{metaSection.sex.$$error}} {{metaSection.sex.$$warning}}

2.1.4.2. Cognome/i alla nascita

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2.1.4.3. Nome/i alla nascita

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2.1.4.4. Codice fiscale della persona * [ CC ]

2.1.4.4.1. Codice fiscale dell'interessato nello Stato membro competente *

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2.1.4.4.2. Codice fiscale dell'interessato nello Stato membro di dimora o di residenza

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2.1.5. Motivo della contestazione * [ SED ]

2.1.5.1. Motivo della contestazione *

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Compilare il campo seguente se "Motivo della contestazione" = "09 - Le prestazioni non riguardano un infortunio sul lavoro", "10 - Le prestazioni non riguardano una malattia professionale", "16 - Il costo delle prestazioni è stato rimborsato completamente o parzialmente all'assicurato" [ SED ]

Compilare il campo seguente se "Motivo della contestazione" = "99 - Altro [compilare il campo "Altro"]": [ SED ]

Compilare il campo seguente se "Motivo della contestazione" = "08 - La persona è deceduta il [dovrebbe essere indicata la data]" o "17 - Domanda presentata dopo la scadenza" [ SED ]

Si prega di compilare le voci che seguono se "Motivo della contestazione" = "13 - Doppia fattura" [ SED ]

2.1.5.2.1. Dettagli sui motivi della contestazione *

[ CDT ] {{metaSection.detailsContestationReasons.$$error}} {{metaSection.detailsContestationReasons.$$warning}}

2.1.5.3.1. Altro

[ CDT ] {{metaSection.other.$$error}} {{metaSection.other.$$warning}}

2.1.5.4.1. Data

[ BDT ] {{metaSection.date.$$error}} {{metaSection.date.$$warning}}

2.1.5.5.1. Informazioni sul duplicato della fattura [ SED ]

2.1.5.5.1.1. CLA globale duplicato organismo di collegamento creditore

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2.1.5.5.1.2. Numero CLA duplicato organismo di collegamento creditore

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2.1.6. Importo della singola contestazione * [ CC ]

2.1.6.1. Importo *

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2.1.6.2. Valuta *

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2.1. COC individuale

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