Richiesta di rimborso - Prestazioni in natura (CLA)

DA010 - Richiesta di rimborso - Prestazioni in natura (CLA)
Articoli 35 e 41 del regolamento (CE) n. 883/2004; articolo 62, articolo 66, paragrafo 1, e articolo 67 del regolamento (CE) n. 987/2009

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1. Global note CLA * [ SED ]

1.1. Riferimento CLA complessivo organismo di collegamento creditore *

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1.2. Totale delle richieste individuali

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1.3. Importo totale delle prestazioni * [ CC ]

1.3.1. Importo *

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1.3.2. Valuta *

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1.4. Numero semestre presso istituzione creditrice *

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1.5. Anno dell'esercizio finanziario presso l'istituzione creditrice *

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1.6. Conto bancario dell'organismo di collegamento creditore * [ CC ]

1.6.1. IBAN *

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1.6.2. BIC-SWIFT

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1.7. Data di presentazione *

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2. CLA individuali * [ SED ]

2.1. CLA individuale * [ SED ]

2.1.1. ID istituzione creditrice * [ CC ]

2.1.1.1. ID istituzione *

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2.1.1.2. Denominazione dell'istituzione *

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2.1.2. ID istituzione debitrice * [ CC ]

2.1.2.1. ID istituzione *

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2.1.2.2. Denominazione dell'istituzione *

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2.1.3. Riferimenti * [ SED ]

2.1.3.1. Riferimento CLA complessivo organismo di collegamento creditore *

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2.1.3.2. Numero CLA individuale organismo di collegamento creditore *

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2.1.3.3. Data di registrazione della richiesta di rimborso individuale dell'istituzione creditrice *

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2.1.4. Persona che percepisce le prestazioni * [ CC ]

2.1.4.1. Informazioni sulla persona * [ CC ]

2.1.4.1.1. Cognome/i *

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2.1.4.1.2. Nome/i *

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2.1.4.1.3. Data di nascita *

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2.1.4.1.4. Sesso *

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2.1.4.2. Cognome/i alla nascita

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2.1.4.3. Nome/i alla nascita

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2.1.4.4. Codice fiscale della persona * [ CC ]

2.1.4.4.1. Codice fiscale dell'interessato nello Stato membro competente *

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2.1.4.4.2. Codice fiscale dell'interessato nello Stato membro di dimora o di residenza

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2.1.5. Documento attestante il diritto alla prestazione * [ SED ]

2.1.5.1. Documento attestante il diritto alla prestazione *

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2.1.5.2. Periodo di validità del diritto * [ CC ]

Periodo definito * [ CC ]

Periodo da completare * [ CC ]

2.1.5.2.1.1. Decorrenza *

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2.1.5.2.1.2. Data finale *

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2.1.5.2.2.1. Tipo di periodo da completare *

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2.1.5.2.2.2. Decorrenza *

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2.1.6. Prestazioni erogate * [ SC ]

2.1.6.1. Prestazione relativa a *

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2.1.6.2. Data *

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2.1.6.3. Periodo delle prestazioni * [ CC ]

2.1.6.3.1. Decorrenza *

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2.1.6.3.2. Data finale *

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2.1.6.4. Importo dettagliato delle prestazioni * [ SC ]

2.1.6.4.1. Importo assistenza medica

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2.1.6.4.2. Importo medicinali

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2.1.6.4.3. Importo per cure dentarie

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2.1.6.4.4. Importo assistenza di lungo periodo

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2.1.6.4.5. Prestazioni ricovero ospedaliero [ SC ]

2.1.6.4.5.1. Prestazioni ricovero ospedaliero [ SC ]

2.1.6.4.5.1.1. Periodo del ricovero ospedaliero [ CC ]

2.1.6.4.5.1.1.1. Decorrenza *

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2.1.6.4.5.1.1.2. Data finale *

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2.1.6.4.5.1.2. Importo del ricovero ospedaliero *

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2.1.6.4.5.1. Prestazioni ricovero ospedaliero

2.1.6.4.6. Altre prestazioni [ SC ]

2.1.6.4.6.1. Altra prestazione [ SC ]

2.1.6.4.6.1.1. Descrizione altra prestazione *

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2.1.6.4.6.1.2. Importo altre prestazioni *

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2.1.6.4.6.1. Altra prestazione

2.1.7. Importo totale prestazioni * [ CC ]

2.1.7.1. Importo *

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2.1.7.2. Valuta *

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2.1. CLA individuale

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