Trasmissione della richiesta per l'autorizzazione a ricevere cure programmate in uno Stato membro diverso dallo Stato membro competente e dallo Stato membro di residenza

DA006 - Trasmissione della richiesta per l'autorizzazione a ricevere cure programmate in uno Stato membro diverso dallo Stato membro competente e dallo Stato membro di residenza
Articoli 20 e 36 del regolamento (CE) n. 883/2004; articolo 26, paragrafo 2, e articolo 33 del regolamento (CE) n. 987/2009

SED API version: 0.15.2 build 3
Model version: 4.1.0

1. Persona * [ SC ]

1.1. Identificazione dell'interessato * [ CC ]

1.1.1. Cognome/i *

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1.1.2. Nome/i *

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1.1.3. Data di nascita *

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1.1.4. Sesso *

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1.1.5. Cognome/i alla nascita

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1.1.6. Nome/i alla nascita

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1.1.7. PIN dell'interessato presso ciascuna istituzione [ CC ]

1.1.7.1. Numero/i di identificazione personale (PIN) * [ CC ]

1.1.7.1.1. Stato *

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1.1.7.1.2. Numero di identificazione personale (PIN) *

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1.1.7.1.3. Settore

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1.1.7.1.4. Istituzione [ CC ]

1.1.7.1.4.1. ID istituzione *

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1.1.7.1.4.2. Denominazione dell'istituzione *

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1.1.7.1. Numero/i di identificazione personale (PIN)

1.1.8. Se il PIN non è stato fornito per ogni istituzione, si prega di indicare [ CC ]

1.1.8.1. Luogo di nascita [ CC ]

1.1.8.1.1. Comune *

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1.1.8.1.2. Regione

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1.1.8.1.3. Stato *

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1.1.8.2. Cognome del padre alla nascita

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1.1.8.3. Nome del padre

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1.1.8.4. Cognome della madre alla nascita

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1.1.8.5. Nome della madre

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1.2. Informazioni supplementari sulla persona [ SC ]

1.2.1. Cittadinanza

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1.2.2. Cognome/cognomi precedenti

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1.2.3. Nome/Nomi precedenti

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2. Indirizzi della persona [ SC ]

2.1. Indirizzo dell'interessato [ SC ]

2.1.1. Indirizzo [ CC ]

2.1.1.1. Via

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2.1.1.2. Denominazione edificio

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2.1.1.3. Comune *

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2.1.1.4. Codice postale

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2.1.1.5. Regione

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2.1.1.6. Stato *

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2.1.2. Tipo di indirizzo

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2.1. Indirizzo dell'interessato

3. Il presente SED si riferisce a * [ SC ]

3.1. Tipo di SED *

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3.2. Data *

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3.3. Codice

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3.4. Sistema di codifica

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3.5. Descrizione

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3.6. Status della persona interessata

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3.7. Si prega di compilare le voci che seguono se "Status dell'interessato" = "Altro": [ SC ]

3.7.1. Status dell'interessato (se "Altro")

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4. Datore di lavoro [ CC ]

4.1. Nome *

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4.2. Numeri di identificazione [ CC ]

4.2.1. Numero di identificazione [ CC ]

4.2.1.1. Numero *

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4.2.1.2. Tipo *

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4.2.1. Numero di identificazione

4.3. Indirizzo [ CC ]

4.3.1. Via

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4.3.2. Denominazione edificio

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4.3.3. Comune *

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4.3.4. Codice postale

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4.3.5. Regione

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4.3.6. Stato *

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5. Cure per le quali è richiesta un'autorizzazione * [ SED ]

5.1. Cure richieste * [ SC ]

5.1.1. Descrizione *

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5.1.2. Data della richiesta da parte della persona *

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5.1.3. Fornitore/erogatore * [ SC ]

5.1.3.1. Nome *

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5.1.3.2. Indirizzo * [ CC ]

5.1.3.2.1. Via

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5.1.3.2.2. Denominazione edificio

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5.1.3.2.3. Comune *

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5.1.3.2.4. Codice postale

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5.1.3.2.5. Regione

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5.1.3.2.6. Stato *

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5.1.4. Periodo delle cure * [ CC ]

5.1.4.1. Decorrenza *

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5.1.4.2. Data finale *

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5.2. L'interessato può essere sottoposto a cure nello Stato membro di residenza entro un lasso di tempo accettabile dal punto di vista medico *

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6. Relazione medica * [ SC ]

6.1. La relazione medica è allegata *

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7. Informazioni supplementari [ SC ]

7.1. Informazioni supplementari

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