Remboursement - Contestation

U023 - Remboursement - Contestation
Article 65, paragraphes 6 et 7, du règlement (CE) nº 883/2004, article 70 du règlement (CE) nº 987/2009

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Numéros de dossier locaux [ CC ]

Numéro de dossier local [ CC ]

Pays *

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Numéro de dossier *

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Institution [ CC ]

Numéro d’identification de l’institution *

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Nom de l’institution *

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Numéro de dossier local

Informations générales * [ SED ]

Référence de la demande de remboursement *

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Référence de la contestation relative au remboursement *

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Créances individuelles contestées * [ SED ]

Créance individuelle contestée * [ SED ]

Référence de la demande de remboursement *

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Référence de la contestation relative au remboursement *

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Numéro d’ordre de la créance individuelle *

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Référence de la créance individuelle contestée *

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Personne concernée * [ CC ]

Nom(s) de famille *

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Prénom(s) *

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Date de naissance *

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Sexe *

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Nature de la contestation * [ SED ]

Rejet de la créance individuelle * [ SED ]

Acceptation partielle de la créance individuelle * [ SED ]

Motif justifiant le rejet *

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Veuillez compléter ce qui suit si : «Motif du rejet» = «99 - Autres motifs ou renseignements complémentaires» [ SED ]

Informations à propos des autres motifs ou renseignements complémentaires

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Motif du rejet partiel *

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Si le choix posé pour «Motif du rejet partiel» = «01 - Acceptation partielle en raison du plafond appliqué en vertu du droit national», veuillez compléter ce qui suit: [ SED ]

Montant destiné à être remboursé * [ CC ]

Montant *

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Devise *

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Si le choix posé pour «Motif du rejet partiel» = «03 - Demande de remboursement incomplète», veuillez compléter ce qui suit: [ SED ]

Informations relatives aux données manquantes

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Veuillez compléter ce qui suit si :«Motif du rejet partiel» = «99 - Autres motifs ou renseignements complémentaires» [ SED ]

Informations supplémentaires

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Créance individuelle contestée

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U023 - Remboursement - Contestation Article 65, paragraphes 6 et 7, du règlement (CE) nº 883/2004, article 70 du règlement (CE) nº 987/2009

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Article 65, paragraphes 6 et 7, du règlement (CE) nº 883/2004, article 70 du règlement (CE) nº 987/2009