Demande de remboursement

U020 - Demande de remboursement
Article 65, paragraphes 6 et 7, du règlement (CE) nº 883/2004, article 70 du règlement (CE) nº 987/2009

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Numéros de dossier [ CC ]

Numéro de dossier local [ CC ]

Pays *

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Numéro de dossier *

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Institution [ CC ]

Numéro d’identification de l’institution *

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Nom de l’institution *

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Numéro de dossier local

Informations générales * [ SED ]

Référence de la demande de remboursement *

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Nombre de créances individuelles *

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Montant total demandé * [ CC ]

Montant *

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Devise *

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Données bancaires * [ SC ]

Coordonnées bancaires SEPA * [ CC ]

IBAN *

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BIC-SWIFT

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Virement bancaire: objet ou référence de la transaction *

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Créances individuelles * [ SED ]

Créance individuelle * [ SED ]

Personne concernée * [ SC ]

Identification de la personne * [ CC ]

Nom(s) de famille *

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Prénom(s) *

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Date de naissance *

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Sexe *

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Nom(s) de famille de naissance

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Prénom(s) de naissance

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Numéro personnel d’identification de la personne auprès de chaque institution [ CC ]

Numéro(s) personnel(s) d’identification * [ CC ]

Pays *

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Numéro personnel d’identification (PIN) *

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Branche

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Institution [ CC ]

Numéro d’identification de l’institution *

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Nom de l’institution *

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Numéro(s) personnel(s) d’identification

Si le PIN n’est pas disponible pour chaque institution, veuillez compléter ce qui suit [ CC ]

Lieu de naissance [ CC ]

Ville *

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Région

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Pays *

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Nom de famille de naissance du père

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Prénom du père

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Nom de famille de naissance de la mère

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Prénom de la mère

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Informations supplémentaires sur la personne [ SC ]

Nationalité

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Référence de la demande de remboursement *

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Numéro d’ordre de la créance individuelle *

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Institution qui a certifié la carrière d’assurance * [ CC ]

Numéro d’identification de l’institution *

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Nom de l’institution *

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Périodes de travail considérées * [ SED ]

Période de travail considérée * [ CC ]

Date de début *

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Date de fin *

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Période de travail considérée

Période de remboursement * [ CC ]

Date de début *

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Date de fin *

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Date du dernier paiement *

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Montant requis pour le remboursement * [ CC ]

Montant *

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Devise *

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Créance individuelle

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