Inventaire des mois concernant un remboursement sur la base de forfaits (IMO)

S100 - Inventaire des mois concernant un remboursement sur la base de forfaits (IMO)
Articles 63, 64, 65, 66 et 67 du règlement (CE) nº 987/2009

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Model version: 4.2.0

Note récapitulative - IMO * [ SED ]

Référence du formulaire IMO (global) auprès de l’organisme de liaison créditeur *

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Nombre total de créances individuelles *

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Nombre de mois *

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Exercice financier *

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Catégorie du forfait * [ SED ]

Catégorie du forfait compte tenu du statut de la personne *

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Si le choix posé pour «Catégorie du forfait» = «01 - Article 63, paragraphe 2, point a), du règlement (CE) nº 987/2009», veuillez compléter ce qui suit: [ SED ]

Catégorie du forfait

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Si le choix posé pour «Catégorie du forfait» = «02 - Article 63, paragraphe 2, point b), du règlement (CE) nº 987/2009», veuillez compléter ce qui suit: [ SED ]

Catégorie du forfait

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Date d’introduction *

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IMO individuels * [ SED ]

IMO individuel * [ SED ]

Numéro d’identification de l’institution créditrice * [ CC ]

Numéro d’identification de l’institution *

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Nom de l’institution *

[ CDT ] {{metaSection.institutionName.$$error}} {{metaSection.institutionName.$$warning}}

Numéro d’identification de l’institution débitrice * [ CC ]

Numéro d’identification de l’institution *

[ BDT ] {{metaSection.institutionID.$$error}} {{metaSection.institutionID.$$warning}}

Nom de l’institution *

[ CDT ] {{metaSection.institutionName.$$error}} {{metaSection.institutionName.$$warning}}

Références * [ SED ]

Référence du formulaire IMO (global) auprès de l’organisme de liaison créditeur *

[ BDT ] {{metaSection.globalIMOReferenceCreditorLiaisonBody.$$error}} {{metaSection.globalIMOReferenceCreditorLiaisonBody.$$warning}}

Référence du formulaire IMO (individuel) auprès de l’organisme de liaison créditeur *

[ BDT ] {{metaSection.individualIMONumberCreditorLiaisonBody.$$error}} {{metaSection.individualIMONumberCreditorLiaisonBody.$$warning}}

Personne bénéficiaire des prestations * [ CC ]

Informations sur la personne concernée * [ CC ]

Nom(s) de famille *

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Prénom(s) *

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Date de naissance *

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Sexe *

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Nom(s) de famille de naissance

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Prénom(s) de naissance

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Numéro d’identification de la personne * [ CC ]

Numéro personnel d’identification de la personne dans l’État membre compétent *

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Numéro personnel d’identification de la personne dans l’État membre de séjour ou de résidence

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Attestation de droit aux prestations *

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Période de validité * [ CC ]

Période fermée * [ CC ]

Période ouverte * [ CC ]

Date de début *

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Date de fin *

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Type de période ouverte *

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Date de début *

[ BDT ] {{metaSection.startDate.$$error}} {{metaSection.startDate.$$warning}}

Période de comptabilisation * [ CC ]

Date de début *

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Date de fin *

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Nombre de mois *

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Date d’émission du formulaire IMO par l’institution du lieu de résidence *

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IMO individuel

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Articles 63, 64, 65, 66 et 67 du règlement (CE) nº 987/2009