Demande d’informations relatives à des périodes - Type de risque assuré: maladie, maternité ou paternité

S040 - Demande d’informations relatives à des périodes - Type de risque assuré: maladie, maternité ou paternité
Article 6 du règlement (CE) nº 883/2004; article 12, paragraphe 1, du règlement (CE) nº 987/2009

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Personne concernée * [ SC ]

Identification de la personne * [ CC ]

Nom(s) de famille *

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Prénom(s) *

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Date de naissance *

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Sexe *

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Nom(s) de famille de naissance

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Prénom(s) de naissance

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Numéro personnel d’identification de la personne auprès de chaque institution [ CC ]

Numéro(s) personnel(s) d’identification * [ CC ]

Pays *

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Numéro personnel d’identification (PIN) *

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Branche

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Institution [ CC ]

Numéro d’identification de l’institution *

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Nom de l’institution *

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Numéro(s) personnel(s) d’identification

Si le PIN n’est pas disponible pour chaque institution, veuillez compléter ce qui suit [ CC ]

Lieu de naissance [ CC ]

Ville *

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Région

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Pays *

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Nom de famille de naissance du père

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Prénom du père

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Nom de famille de naissance de la mère

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Prénom de la mère

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Informations supplémentaires sur la personne [ SC ]

Nationalité

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Adresse de la personne concernée [ SC ]

Adresse * [ CC ]

Rue

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Nom du bâtiment

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Ville *

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Code postal

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Région

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Pays *

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Résidence dans le pays de la demande depuis le

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Demande * [ SED ]

En qualité d’institution compétente dont la législation subordonne l’acquisition, le maintien, la durée ou le recouvrement des droits aux prestations à l’accomplissement de périodes, nous vous prions de confirmer les périodes à retenir comme périodes d’assurance, d’emploi, d’activité non salariée ou de résidence accomplies sous votre législation pour la période concernée. [ SED ]

Nature de la prestation servie *

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Type de prestation servie *

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Période concernée * [ CC ]

Période fermée * [ CC ]

Période ouverte * [ CC ]

Date de début *

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Date de fin *

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Type de période ouverte *

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Date de début *

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Informations supplémentaires [ SC ]

Informations supplémentaires

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