Annulation d’une inscription

S018 - Annulation d’une inscription
Articles 17, 22, 24, 25 et 26 du règlement (CE) nº 883/2004; article 24 du règlement (CE) nº 987/2009

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Model version: 4.2.0

Personne concernée * [ SC ]

Identification de la personne * [ CC ]

Nom(s) de famille *

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Prénom(s) *

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Date de naissance *

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Sexe *

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Nom(s) de famille de naissance

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Prénom(s) de naissance

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Numéro personnel d’identification de la personne auprès de chaque institution [ CC ]

Numéro(s) personnel(s) d’identification * [ CC ]

Pays *

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Numéro personnel d’identification (PIN) *

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Branche

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Institution [ CC ]

Numéro d’identification de l’institution *

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Nom de l’institution *

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Numéro(s) personnel(s) d’identification

Si le PIN n’est pas disponible pour chaque institution, veuillez compléter ce qui suit [ CC ]

Lieu de naissance [ CC ]

Ville *

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Région

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Pays *

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Nom de famille de naissance du père

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Prénom du père

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Nom de famille de naissance de la mère

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Prénom de la mère

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Informations supplémentaires sur la personne [ SC ]

Nationalité

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Adresse de la personne concernée [ SC ]

Adresse * [ CC ]

Rue

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Nom du bâtiment

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Ville *

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Code postal

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Région

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Pays *

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Résidence dans le pays de la demande depuis le

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Veuillez compléter ce qui suit si le présent document concerne le membre de la famille [ SED ]

Personne assurée [ CC ]

Nom(s) de famille *

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Prénom(s) *

[ BDT ] {{metaSection.forename.$$error}} {{metaSection.forename.$$warning}}

Date de naissance *

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Sexe *

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Nom(s) de famille de naissance

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Prénom(s) de naissance

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Numéro personnel d’identification de la personne auprès de chaque institution [ CC ]

Numéro(s) personnel(s) d’identification * [ CC ]

Pays *

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Numéro personnel d’identification (PIN) *

[ BDT ] {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$error}} {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$warning}}

Branche

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Institution [ CC ]

Numéro d’identification de l’institution *

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Nom de l’institution *

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Numéro(s) personnel(s) d’identification

Si le PIN n’est pas disponible pour chaque institution, veuillez compléter ce qui suit [ CC ]

Lieu de naissance [ CC ]

Ville *

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Région

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Pays *

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Nom de famille de naissance du père

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Prénom du père

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Nom de famille de naissance de la mère

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Prénom de la mère

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Informations concernant l’attestation de droit aux prestations qui doit être annulée * [ SED ]

Document *

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Délivré le *

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Période de l’attestation de droit aux prestations * [ CC ]

Période fermée * [ CC ]

Période ouverte * [ CC ]

Date de début *

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Date de fin *

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Type de période ouverte *

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Date de début *

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Annulation * [ SED ]

Date de radiation de l’inscription *

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Motif *

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Veuillez remplir ce qui suit si le motif donné est «Assuré dans notre État membre depuis le» OU «Ne réside plus dans notre État membre depuis le» : [ SC ]

Veuillez compléter ce qui suit si: "Motif" = "Personne décédée le (date)" [ SC ]

Veuillez compléter ce qui suit si: "Motif" = "Assuré dans un autre Etat membre depuis le (date) [ SED ]

Veuillez compléter ce qui suit si: "Motif" = "Autre motif" [ SC ]

Date

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Personne décédée le

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Code «Pays» au format ISO du pays d’assurance

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Date

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Autre motif

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