Réponse à une notification de contestation

R033 - Réponse à une notification de contestation
Article 81 du règlement (CE) nº 987/2009

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Model version: 4.2.0

Numéros de dossier locaux [ CC ]

Numéro de dossier local [ CC ]

Pays *

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Numéro de dossier *

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Institution [ CC ]

Numéro d’identification de l’institution *

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Nom de l’institution *

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Numéro de dossier local

Concerne * [ SC ]

Concerne *

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Veuillez compléter ce qui suit si: "Concerne" = "Personne concernée" [ SED ]

Veuillez compléter ce qui suit si: "Concerne" = "Employeur" [ SC ]

Personnes [ SC ]

Personne concernée * [ SC ]

Identification de la personne * [ CC ]

Nom(s) de famille *

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Prénom(s) *

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Date de naissance *

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Sexe *

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Nom(s) de famille de naissance

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Prénom(s) de naissance

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Numéro personnel d’identification de la personne auprès de chaque institution [ CC ]

Numéro(s) personnel(s) d’identification * [ CC ]

Pays *

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Numéro personnel d’identification (PIN) *

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Branche

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Institution [ CC ]

Numéro d’identification de l’institution *

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Nom de l’institution *

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Numéro(s) personnel(s) d’identification

Si le PIN n’est pas disponible pour chaque institution, veuillez compléter ce qui suit [ CC ]

Lieu de naissance [ CC ]

Ville *

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Région

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Pays *

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Nom de famille de naissance du père

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Prénom du père

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Nom de famille de naissance de la mère

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Prénom de la mère

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Informations complémentaires concernant la personne * [ SC ]

Statut de la personne concernée *

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Veuillez compléter ce qui suit si: "Statut de la personne" = "Autre(s)" [ SC ]

Autre statut de la personne

[ CDT ] {{metaSection.otherStatusPerson.$$error}} {{metaSection.otherStatusPerson.$$warning}}

Nationalité

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Nom(s) de famille précédent(s) [ SC ]

Nom(s) de famille précédent(s)

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Nom(s) de famille précédent(s)

Prénoms antérieurs [ SC ]

Prénom(s) précédent(s) [ SC ]

Prénom(s) précédent(s)

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Prénom(s) précédent(s)

Situation familiale actuelle

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Date du décès

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Personne concernée

Employeur * [ CC ]

Nom ou dénomination *

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Numéros d’identification [ CC ]

Numéro d’identification [ CC ]

Numéro *

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Type *

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Numéro d’identification

Adresse [ CC ]

Rue

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Nom du bâtiment

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Ville *

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Code postal

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Région

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Pays *

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Personne ou section responsable [ SC ]

Personne ou section responsable

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Informations de contact [ CC ]

Numéros de téléphone [ CC ]

Numéro de téléphone [ CC ]

Type

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Numéro *

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Numéro de téléphone

Adresses de courrier électronique [ CC ]

Adresse de courrier électronique [ CC ]

Adresse de courrier électronique

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Adresse de courrier électronique

Personnes [ SC ]

Personne concernée * [ SC ]

Identification de la personne * [ CC ]

Nom(s) de famille *

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Prénom(s) *

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Date de naissance *

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Sexe *

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Nom(s) de famille de naissance

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Prénom(s) de naissance

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Numéro personnel d’identification de la personne auprès de chaque institution [ CC ]

Numéro(s) personnel(s) d’identification * [ CC ]

Pays *

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Numéro personnel d’identification (PIN) *

[ BDT ] {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$error}} {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$warning}}

Branche

[ ENUM ] {{metaSection.sector.$$error}} {{metaSection.sector.$$warning}}

Institution [ CC ]

Numéro d’identification de l’institution *

[ BDT ] {{metaSection.institutionID.$$error}} {{metaSection.institutionID.$$warning}}

Nom de l’institution *

[ CDT ] {{metaSection.institutionName.$$error}} {{metaSection.institutionName.$$warning}}

Numéro(s) personnel(s) d’identification

Si le PIN n’est pas disponible pour chaque institution, veuillez compléter ce qui suit [ CC ]

Lieu de naissance [ CC ]

Ville *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Région

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Pays *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Nom de famille de naissance du père

[ BDT ] {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

Prénom du père

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Nom de famille de naissance de la mère

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Prénom de la mère

[ BDT ] {{metaSection.forenameMother.$$error}} {{metaSection.forenameMother.$$warning}}

Informations complémentaires concernant la personne * [ SC ]

Statut de la personne concernée *

[ ENUM ] {{metaSection.statusPerson.$$error}} {{metaSection.statusPerson.$$warning}}

Veuillez compléter ce qui suit si: "Statut de la personne" = "Autre(s)" [ SC ]

Autre statut de la personne

[ CDT ] {{metaSection.otherStatusPerson.$$error}} {{metaSection.otherStatusPerson.$$warning}}

Nationalité

[ ENUM ] {{metaSection.nationality.$$error}} {{metaSection.nationality.$$warning}}

Nom(s) de famille précédent(s) [ SC ]

Nom(s) de famille précédent(s)

[ BDT ] {{metaSection.previousFamilyName.$$error}} {{metaSection.previousFamilyName.$$warning}}

Nom(s) de famille précédent(s)

Prénoms antérieurs [ SC ]

Prénom(s) précédent(s) [ SC ]

Prénom(s) précédent(s)

[ BDT ] {{metaSection.previousForename.$$error}} {{metaSection.previousForename.$$warning}}

Prénom(s) précédent(s)

Situation familiale actuelle

[ ENUM ] {{metaSection.currentFamilyStatus.$$error}} {{metaSection.currentFamilyStatus.$$warning}}

Date du décès

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Personne concernée

Réponse de l’institution requise [ SED ]

Nous vous informons que *

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Si le choix posé pour «Nous vous informons que» = «Autre(s)», veuillez compléter ce qui suit: [ SED ]

informations

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Réponse de l’institution requérante [ SED ]

Nous vous invitons à *

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Si le choix posé pour «Nous vous invitons à» = «Autre(s)», veuillez compléter ce qui suit: [ SED ]

Indiquer l’action requise

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