Demande de remboursement de frais

R028 - Demande de remboursement de frais
Article 85, paragraphes 2 et 3, du règlement (CE) nº 987/2009

SED API version: 0.16.2 build 2
Model version: 4.2.0

Numéros de dossier locaux [ CC ]

Numéro de dossier local [ CC ]

Pays *

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Numéro de dossier *

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Institution

[ CC ]

Numéro d’identification de l’institution *

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Nom de l’institution *

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Numéro de dossier local

Concerne * [ SC ]

Concerne *

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Veuillez compléter ce qui suit si: "Concerne" = "Personne concernée" [ SED ]

Veuillez compléter ce qui suit si: "Concerne" = "Employeur" [ SC ]

Personnes [ SC ]

Personne concernée * [ SC ]

Identification de la personne * [ CC ]

Nom(s) de famille *

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Prénom(s) *

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Date de naissance *

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Sexe *

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Nom(s) de famille de naissance

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Prénom(s) de naissance

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Numéro personnel d’identification de la personne auprès de chaque institution

[ CC ]

Numéro(s) personnel(s) d’identification * [ CC ]

Pays *

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Numéro personnel d’identification (PIN) *

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Branche

[ ENUM ] {{metaSection.sector.$$error}} {{metaSection.sector.$$warning}}

Institution

[ CC ]

Numéro d’identification de l’institution *

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Nom de l’institution *

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Numéro(s) personnel(s) d’identification

Si le PIN n’est pas disponible pour chaque institution, veuillez compléter ce qui suit

[ CC ]

Lieu de naissance

[ CC ]

Ville *

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Région

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Pays *

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Nom de famille de naissance du père

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Prénom du père

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Nom de famille de naissance de la mère

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Prénom de la mère

[ BDT ] {{metaSection.forenameMother.$$error}} {{metaSection.forenameMother.$$warning}}

Informations complémentaires concernant la personne * [ SC ]

Statut de la personne concernée *

[ ENUM ] {{metaSection.statusPerson.$$error}} {{metaSection.statusPerson.$$warning}}

Veuillez compléter ce qui suit si: "Statut de la personne" = "Autre(s)" [ SC ]

Autre statut de la personne

[ CDT ] {{metaSection.otherStatusPerson.$$error}} {{metaSection.otherStatusPerson.$$warning}}

Nationalité

[ ENUM ] {{metaSection.nationality.$$error}} {{metaSection.nationality.$$warning}}

Nom(s) de famille précédent(s) [ SC ]

Nom(s) de famille précédent(s)

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Nom(s) de famille précédent(s)

Prénoms antérieurs [ SC ]

Prénom(s) précédent(s) [ SC ]

Prénom(s) précédent(s)

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Prénom(s) précédent(s)

Situation familiale actuelle

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Date du décès

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Personne concernée

Employeur *

[ CC ]

Nom ou dénomination *

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Numéros d’identification

[ CC ]

Numéro d’identification

[ CC ]

Numéro *

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Type *

[ ENUM ] {{metaSection.type.$$error}} {{metaSection.type.$$warning}}

Numéro d’identification

Adresse

[ CC ]

Rue

[ CDT ] {{metaSection.street.$$error}} {{metaSection.street.$$warning}}

Nom du bâtiment

[ CDT ] {{metaSection.buildingName.$$error}} {{metaSection.buildingName.$$warning}}

Ville *

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Code postal

[ CDT ] {{metaSection.postalCode.$$error}} {{metaSection.postalCode.$$warning}}

Région

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Pays *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Personne ou section responsable [ SC ]

Personne ou section responsable

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Informations de contact [ CC ]

Numéros de téléphone [ CC ]

Numéro de téléphone [ CC ]

Type

[ ENUM ] {{metaSection.type.$$error}} {{metaSection.type.$$warning}}

Numéro *

[ BDT ] {{metaSection.number.$$error}} {{metaSection.number.$$warning}}

Numéro de téléphone

Adresses de courrier électronique [ CC ]

Adresse de courrier électronique [ CC ]

Adresse de courrier électronique

[ BDT ] {{metaSection.email.$$error}} {{metaSection.email.$$warning}}

Adresse de courrier électronique

Personnes

[ SC ]

Personne concernée * [ SC ]

Identification de la personne * [ CC ]

Nom(s) de famille *

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Prénom(s) *

[ BDT ] {{metaSection.forename.$$error}} {{metaSection.forename.$$warning}}

Date de naissance *

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Sexe *

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Nom(s) de famille de naissance

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Prénom(s) de naissance

[ BDT ] {{metaSection.forenameAtBirth.$$error}} {{metaSection.forenameAtBirth.$$warning}}

Numéro personnel d’identification de la personne auprès de chaque institution

[ CC ]

Numéro(s) personnel(s) d’identification * [ CC ]

Pays *

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Numéro personnel d’identification (PIN) *

[ BDT ] {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$error}} {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$warning}}

Branche

[ ENUM ] {{metaSection.sector.$$error}} {{metaSection.sector.$$warning}}

Institution

[ CC ]

Numéro d’identification de l’institution *

[ BDT ] {{metaSection.institutionID.$$error}} {{metaSection.institutionID.$$warning}}

Nom de l’institution *

[ CDT ] {{metaSection.institutionName.$$error}} {{metaSection.institutionName.$$warning}}

Numéro(s) personnel(s) d’identification

Si le PIN n’est pas disponible pour chaque institution, veuillez compléter ce qui suit

[ CC ]

Lieu de naissance

[ CC ]

Ville *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Région

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Pays *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Nom de famille de naissance du père

[ BDT ] {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

Prénom du père

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Nom de famille de naissance de la mère

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Prénom de la mère

[ BDT ] {{metaSection.forenameMother.$$error}} {{metaSection.forenameMother.$$warning}}

Informations complémentaires concernant la personne * [ SC ]

Statut de la personne concernée *

[ ENUM ] {{metaSection.statusPerson.$$error}} {{metaSection.statusPerson.$$warning}}

Veuillez compléter ce qui suit si: "Statut de la personne" = "Autre(s)" [ SC ]

Autre statut de la personne

[ CDT ] {{metaSection.otherStatusPerson.$$error}} {{metaSection.otherStatusPerson.$$warning}}

Nationalité

[ ENUM ] {{metaSection.nationality.$$error}} {{metaSection.nationality.$$warning}}

Nom(s) de famille précédent(s) [ SC ]

Nom(s) de famille précédent(s)

[ BDT ] {{metaSection.previousFamilyName.$$error}} {{metaSection.previousFamilyName.$$warning}}

Nom(s) de famille précédent(s)

Prénoms antérieurs [ SC ]

Prénom(s) précédent(s) [ SC ]

Prénom(s) précédent(s)

[ BDT ] {{metaSection.previousForename.$$error}} {{metaSection.previousForename.$$warning}}

Prénom(s) précédent(s)

Situation familiale actuelle

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Date du décès

[ BDT ] {{metaSection.dateDeath.$$error}} {{metaSection.dateDeath.$$warning}}

Personne concernée

Motif de la demande * [ SED ]

Un remboursement est demandé au titre de *

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Coûts et/ou pertes réels

[ SED ]

Montants dans la devise par institution [ SED ]

Montants dans la devise [ SED ]

Numéro d’identification de l’institution *

[ CC ]

Numéro d’identification de l’institution *

[ BDT ] {{metaSection.institutionID.$$error}} {{metaSection.institutionID.$$warning}}

Nom de l’institution *

[ CDT ] {{metaSection.institutionName.$$error}} {{metaSection.institutionName.$$warning}}

Devise

[ ENUM ] {{metaSection.currency.$$error}} {{metaSection.currency.$$warning}}

Frais

[ PRIM ] {{metaSection.costs.$$error}} {{metaSection.costs.$$warning}}

Pertes

[ PRIM ] {{metaSection.losses.$$error}} {{metaSection.losses.$$warning}}

Total

[ PRIM ] {{metaSection.total.$$error}} {{metaSection.total.$$warning}}

Montants dans la devise

Un remboursement est demandé pour

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informations complémentaires [ SC ]

informations complémentaires

[ CDT ] {{metaSection.additionalInformation.$$error}} {{metaSection.additionalInformation.$$warning}}

Coûts et/ou pertes estimés

[ SED ]

Montants dans la devise par institution [ SED ]

Montants dans la devise [ SED ]

Numéro d’identification de l’institution *

[ CC ]

Numéro d’identification de l’institution *

[ BDT ] {{metaSection.institutionID.$$error}} {{metaSection.institutionID.$$warning}}

Nom de l’institution *

[ CDT ] {{metaSection.institutionName.$$error}} {{metaSection.institutionName.$$warning}}

Devise

[ ENUM ] {{metaSection.currency.$$error}} {{metaSection.currency.$$warning}}

Frais

[ PRIM ] {{metaSection.costs.$$error}} {{metaSection.costs.$$warning}}

Pertes

[ PRIM ] {{metaSection.losses.$$error}} {{metaSection.losses.$$warning}}

Total

[ PRIM ] {{metaSection.total.$$error}} {{metaSection.total.$$warning}}

Montants dans la devise

Un accord provisoire sur le remboursement est demandé pour

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informations complémentaires [ SC ]

informations complémentaires

[ CDT ] {{metaSection.additionalInformation.$$error}} {{metaSection.additionalInformation.$$warning}}

Lorsque l’action en recouvrement n’était pas fondée, indiquez la date à partir de laquelle le remboursement des coûts/pertes réels sera demandé

[ BDT ] {{metaSection.recoveryUnfoundedIndicateDateActualCostsLossRequested.$$error}} {{metaSection.recoveryUnfoundedIndicateDateActualCostsLossRequested.$$warning}}

Si les coûts et/ou pertes estimés concernent de nouvelles actions en recouvrement, donnez des précisions sur l’action proposée

[ CDT ] {{metaSection.ifEstimatedCostLossConcernFurtherActionProvideDetails.$$error}} {{metaSection.ifEstimatedCostLossConcernFurtherActionProvideDetails.$$warning}}

Si le choix posé pour «Type de demande» = «Définitive», veuillez compléter ce qui suit: [ SED ]

Coordonnées bancaires [ SC ]

Coordonnées bancaires SEPA *

[ CC ]

IBAN *

[ BDT ] {{metaSection.IBAN.$$error}} {{metaSection.IBAN.$$warning}}

BIC-SWIFT

[ BDT ] {{metaSection.BICSWIFT.$$error}} {{metaSection.BICSWIFT.$$warning}}

Nom du titulaire du compte *

[ CDT ] {{metaSection.accountHolderName.$$error}} {{metaSection.accountHolderName.$$warning}}

Référence du paiement *

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Adresse de la banque bénéficiaire

[ CC ]

Rue

[ CDT ] {{metaSection.street.$$error}} {{metaSection.street.$$warning}}

Nom du bâtiment

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Ville *

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Code postal

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Région

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Pays *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Demande *

[ SED ]

Veuillez

[ ENUM ] {{metaSection.please.$$error}} {{metaSection.please.$$warning}}

Si de nouvelles actions en recouvrement peuvent entraîner des coûts/pertes non couverts, votre engagement à rembourser les coûts/pertes estimés afin de permettre la poursuite des actions en recouvrement doit être reçu pour le

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