Notification du retrait ou de la réduction de la créance

R025 - Notification du retrait ou de la réduction de la créance
Article 78, paragraphe 5, du règlement (CE) nº 987/2009

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Model version: 4.2.0

Numéros de dossier locaux [ CC ]

Numéro de dossier local [ CC ]

Pays *

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Numéro de dossier *

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Institution [ CC ]

Numéro d’identification de l’institution *

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Nom de l’institution *

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Numéro de dossier local

Concerne * [ SC ]

Concerne *

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Veuillez compléter ce qui suit si: "Concerne" = "Personne concernée" [ SED ]

Veuillez compléter ce qui suit si: "Concerne" = "Employeur" [ SC ]

Personnes [ SC ]

Personne concernée * [ SC ]

Identification de la personne * [ CC ]

Nom(s) de famille *

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Prénom(s) *

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Date de naissance *

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Sexe *

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Nom(s) de famille de naissance

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Prénom(s) de naissance

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Numéro personnel d’identification de la personne auprès de chaque institution [ CC ]

Numéro(s) personnel(s) d’identification * [ CC ]

Pays *

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Numéro personnel d’identification (PIN) *

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Branche

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Institution [ CC ]

Numéro d’identification de l’institution *

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Nom de l’institution *

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Numéro(s) personnel(s) d’identification

Si le PIN n’est pas disponible pour chaque institution, veuillez compléter ce qui suit [ CC ]

Lieu de naissance [ CC ]

Ville *

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Région

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Pays *

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Nom de famille de naissance du père

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Prénom du père

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Nom de famille de naissance de la mère

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Prénom de la mère

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Informations complémentaires concernant la personne * [ SC ]

Statut de la personne concernée *

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Veuillez compléter ce qui suit si: "Statut de la personne" = "Autre(s)" [ SC ]

Autre statut de la personne

[ CDT ] {{metaSection.otherStatusPerson.$$error}} {{metaSection.otherStatusPerson.$$warning}}

Nationalité

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Nom(s) de famille précédent(s) [ SC ]

Nom(s) de famille précédent(s)

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Nom(s) de famille précédent(s)

Prénoms antérieurs [ SC ]

Prénom(s) précédent(s) [ SC ]

Prénom(s) précédent(s)

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Prénom(s) précédent(s)

Situation familiale actuelle

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Date du décès

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Personne concernée

Employeur * [ CC ]

Nom ou dénomination *

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Numéros d’identification [ CC ]

Numéro d’identification [ CC ]

Numéro *

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Type *

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Numéro d’identification

Adresse [ CC ]

Rue

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Nom du bâtiment

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Ville *

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Code postal

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Région

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Pays *

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Personne ou section responsable [ SC ]

Personne ou section responsable

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Informations de contact [ CC ]

Numéros de téléphone [ CC ]

Numéro de téléphone [ CC ]

Type

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Numéro *

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Numéro de téléphone

Adresses de courrier électronique [ CC ]

Adresse de courrier électronique [ CC ]

Adresse de courrier électronique

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Adresse de courrier électronique

Personnes [ SC ]

Personne concernée * [ SC ]

Identification de la personne * [ CC ]

Nom(s) de famille *

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Prénom(s) *

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Date de naissance *

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Sexe *

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Nom(s) de famille de naissance

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Prénom(s) de naissance

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Numéro personnel d’identification de la personne auprès de chaque institution [ CC ]

Numéro(s) personnel(s) d’identification * [ CC ]

Pays *

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Numéro personnel d’identification (PIN) *

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Branche

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Institution [ CC ]

Numéro d’identification de l’institution *

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Nom de l’institution *

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Numéro(s) personnel(s) d’identification

Si le PIN n’est pas disponible pour chaque institution, veuillez compléter ce qui suit [ CC ]

Lieu de naissance [ CC ]

Ville *

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Région

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Pays *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Nom de famille de naissance du père

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Prénom du père

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Nom de famille de naissance de la mère

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Prénom de la mère

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Informations complémentaires concernant la personne * [ SC ]

Statut de la personne concernée *

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Veuillez compléter ce qui suit si: "Statut de la personne" = "Autre(s)" [ SC ]

Autre statut de la personne

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Nationalité

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Nom(s) de famille précédent(s) [ SC ]

Nom(s) de famille précédent(s)

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Nom(s) de famille précédent(s)

Prénoms antérieurs [ SC ]

Prénom(s) précédent(s) [ SC ]

Prénom(s) précédent(s)

[ BDT ] {{metaSection.previousForename.$$error}} {{metaSection.previousForename.$$warning}}

Prénom(s) précédent(s)

Situation familiale actuelle

[ ENUM ] {{metaSection.currentFamilyStatus.$$error}} {{metaSection.currentFamilyStatus.$$warning}}

Date du décès

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Personne concernée

Motif du retrait ou de la réduction * [ SED ]

Date à laquelle la créance a été retirée ou réduite *

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Motif pour lequel la créance a été retirée ou réduite *

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Veuillez compléter ce qui suit si: "Motif pour lequel la créance a été retirée ou réduite" = "Autre(s)" [ SED ]

Autre motif

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Action requise * [ SED ]

L’institution destinataire est invitée à *

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Veuillez compléter ce qui suit si: "L'institution destinataire est invitée à" = "Autre(s)" [ SED ]

Indiquer l’action requise

[ CDT ] {{metaSection.stateActionRequired.$$error}} {{metaSection.stateActionRequired.$$warning}}

Créance révisée [ SED ]

Détails concernant la créance * [ SC ]

Devise [ SC ]

Devise de l’institution émettrice *

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Devise de l’institution destinataire *

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Taux de change utilisés à la date de la demande * [ SC ]

Taux de change utilisé à la date de la demande * [ SC ]

Taux de change *

[ PRIM ] {{metaSection.exchangeRate.$$error}} {{metaSection.exchangeRate.$$warning}}

Taux de change utilisé à la date de la demande

Période [ CC ]

Date de début *

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Date de fin *

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Montant dans la devise de l’institution émettrice * [ SC ]

Montant en principal

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Intérêts

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Amendes

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Sanctions administratives

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Autres charges ou coûts

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Montant total *

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Montant dans la devise de l’institution destinataire * [ SC ]

Montant en principal

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Intérêts

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Amendes

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Sanctions administratives

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Autres charges ou coûts

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Montant total *

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Détails concernant la créance

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