Demande de notification

R015 - Demande de notification
Article 77 du règlement (CE) nº 987/2009

SED API version: 0.16.2 build 2
Model version: 4.2.0

Numéros de dossier locaux [ CC ]

Numéro de dossier local [ CC ]

Pays *

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Numéro de dossier *

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Institution

[ CC ]

Numéro d’identification de l’institution *

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Nom de l’institution *

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Numéro de dossier local

Type de demande * [ SC ]

Type de demande *

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Code branche *

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Veuillez compléter ce qui suit si: "Code branhe" = "Autre(s)" [ SC ]

Autre code branche

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Concerne * [ SC ]

Concerne *

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Déclaration * [ SC ]

Déclaration *

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Motif appuyant la demande lorsque la créance a plus de cinq ans

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Le montant total (les intérêts, les amendes, les pénalités et/ou les frais afférents inclus) s’élève à: *

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Montant total * [ CC ]

Montant *

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Devise *

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Veuillez compléter ce qui suit si: "Concerne" = "Personne concernée" [ SED ]

Veuillez compléter ce qui suit si: "Concerne" = "Employeur" [ SC ]

Personnes [ SC ]

Personne concernée * [ SC ]

Identification de la personne * [ CC ]

Nom(s) de famille *

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Prénom(s) *

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Date de naissance *

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Sexe *

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Nom(s) de famille de naissance

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Prénom(s) de naissance

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Numéro personnel d’identification de la personne auprès de chaque institution

[ CC ]

Numéro(s) personnel(s) d’identification * [ CC ]

Pays *

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Numéro personnel d’identification (PIN) *

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Branche

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Institution

[ CC ]

Numéro d’identification de l’institution *

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Nom de l’institution *

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Numéro(s) personnel(s) d’identification

Si le PIN n’est pas disponible pour chaque institution, veuillez compléter ce qui suit

[ CC ]

Lieu de naissance

[ CC ]

Ville *

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Région

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Pays *

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Nom de famille de naissance du père

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Prénom du père

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Nom de famille de naissance de la mère

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Prénom de la mère

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Informations complémentaires concernant la personne * [ SC ]

Statut de la personne concernée *

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Veuillez compléter ce qui suit si: "Statut de la personne" = "Autre(s)" [ SC ]

Autre statut de la personne

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Nationalité

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Nom(s) de famille précédent(s) [ SC ]

Nom(s) de famille précédent(s)

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Nom(s) de famille précédent(s)

Prénoms antérieurs [ SC ]

Prénom(s) précédent(s) [ SC ]

Prénom(s) précédent(s)

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Prénom(s) précédent(s)

Situation familiale actuelle

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Date du décès

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Dernières adresses connues de la personne concernée [ SC ]

Dernière adresse connue de la personne concernée * [ SC ]

Type d’adresse *

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Veuillez compléter ce qui suit si: "Type d'adresse" = "Autre(s)" [ SC ]

Autre type

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Adresse *

[ CC ]

Rue

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Nom du bâtiment

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Ville *

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Code postal

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Région

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Pays *

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Dernière adresse connue de la personne concernée

Personne concernée

Employeur *

[ CC ]

Nom ou dénomination *

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Numéros d’identification

[ CC ]

Numéro d’identification

[ CC ]

Numéro *

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Type *

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Numéro d’identification

Adresse

[ CC ]

Rue

[ CDT ] {{metaSection.street.$$error}} {{metaSection.street.$$warning}}

Nom du bâtiment

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Ville *

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Code postal

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Région

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Pays *

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Personne ou section responsable [ SC ]

Personne ou section responsable

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Informations de contact [ CC ]

Numéros de téléphone [ CC ]

Numéro de téléphone [ CC ]

Type

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Numéro *

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Numéro de téléphone

Adresses de courrier électronique [ CC ]

Adresse de courrier électronique [ CC ]

Adresse de courrier électronique

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Adresse de courrier électronique

Personnes

[ SC ]

Personne concernée * [ SC ]

Identification de la personne * [ CC ]

Nom(s) de famille *

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Prénom(s) *

[ BDT ] {{metaSection.forename.$$error}} {{metaSection.forename.$$warning}}

Date de naissance *

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Sexe *

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Nom(s) de famille de naissance

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Prénom(s) de naissance

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Numéro personnel d’identification de la personne auprès de chaque institution

[ CC ]

Numéro(s) personnel(s) d’identification * [ CC ]

Pays *

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Numéro personnel d’identification (PIN) *

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Branche

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Institution

[ CC ]

Numéro d’identification de l’institution *

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Nom de l’institution *

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Numéro(s) personnel(s) d’identification

Si le PIN n’est pas disponible pour chaque institution, veuillez compléter ce qui suit

[ CC ]

Lieu de naissance

[ CC ]

Ville *

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Région

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Pays *

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Nom de famille de naissance du père

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Prénom du père

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Nom de famille de naissance de la mère

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Prénom de la mère

[ BDT ] {{metaSection.forenameMother.$$error}} {{metaSection.forenameMother.$$warning}}

Informations complémentaires concernant la personne * [ SC ]

Statut de la personne concernée *

[ ENUM ] {{metaSection.statusPerson.$$error}} {{metaSection.statusPerson.$$warning}}

Veuillez compléter ce qui suit si: "Statut de la personne" = "Autre(s)" [ SC ]

Autre statut de la personne

[ CDT ] {{metaSection.otherStatusPerson.$$error}} {{metaSection.otherStatusPerson.$$warning}}

Nationalité

[ ENUM ] {{metaSection.nationality.$$error}} {{metaSection.nationality.$$warning}}

Nom(s) de famille précédent(s) [ SC ]

Nom(s) de famille précédent(s)

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Nom(s) de famille précédent(s)

Prénoms antérieurs [ SC ]

Prénom(s) précédent(s) [ SC ]

Prénom(s) précédent(s)

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Prénom(s) précédent(s)

Situation familiale actuelle

[ ENUM ] {{metaSection.currentFamilyStatus.$$error}} {{metaSection.currentFamilyStatus.$$warning}}

Date du décès

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Personne concernée

Document à notifier * [ SED ]

Type de document à notifier *

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Veuillez compléter ce qui suit si: "Type de document" = "Autre(s)" [ SED ]

Autre type de document

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Formulaire de notification * [ SC ]

Formulaire de notification *

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Veuillez compléter ce qui suit si: "Forme de notification" = "Autrement" [ SC ]

Autre forme de notification

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Calendrier * [ SED ]

Date limite de notification *

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