Réponse concernant le montant des cotisations remboursables

R011 - Réponse concernant le montant des cotisations remboursables
Article 73, paragraphe 2, du règlement (CE) nº 987/2009

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Model version: 4.2.0

Numéros de dossier locaux [ CC ]

Numéro de dossier local [ CC ]

Pays *

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Numéro de dossier *

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Institution [ CC ]

Numéro d’identification de l’institution *

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Nom de l’institution *

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Numéro de dossier local

Concerne * [ SC ]

Concerne *

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Veuillez compléter ce qui suit si: "Concerne" = "Personne concernée" [ SED ]

Veuillez compléter ce qui suit si: "Concerne" = "Employeur" [ SC ]

Personnes [ SC ]

Personne concernée * [ SC ]

Identification de la personne * [ CC ]

Nom(s) de famille *

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Prénom(s) *

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Date de naissance *

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Sexe *

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Nom(s) de famille de naissance

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Prénom(s) de naissance

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Numéro personnel d’identification de la personne auprès de chaque institution [ CC ]

Numéro(s) personnel(s) d’identification * [ CC ]

Pays *

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Numéro personnel d’identification (PIN) *

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Branche

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Institution [ CC ]

Numéro d’identification de l’institution *

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Nom de l’institution *

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Numéro(s) personnel(s) d’identification

Si le PIN n’est pas disponible pour chaque institution, veuillez compléter ce qui suit [ CC ]

Lieu de naissance [ CC ]

Ville *

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Région

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Pays *

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Nom de famille de naissance du père

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Prénom du père

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Nom de famille de naissance de la mère

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Prénom de la mère

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Informations complémentaires concernant la personne * [ SC ]

Statut de la personne concernée *

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Veuillez compléter ce qui suit si: "Statut de la personne" = "Autre(s)" [ SC ]

Autre statut de la personne

[ CDT ] {{metaSection.otherStatusPerson.$$error}} {{metaSection.otherStatusPerson.$$warning}}

Nationalité

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Nom(s) de famille précédent(s) [ SC ]

Nom(s) de famille précédent(s)

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Nom(s) de famille précédent(s)

Prénoms antérieurs [ SC ]

Prénom(s) précédent(s) [ SC ]

Prénom(s) précédent(s)

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Prénom(s) précédent(s)

Situation familiale actuelle

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Date du décès

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Personne concernée

Employeur * [ CC ]

Nom ou dénomination *

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Numéros d’identification [ CC ]

Numéro d’identification [ CC ]

Numéro *

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Type *

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Numéro d’identification

Adresse [ CC ]

Rue

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Nom du bâtiment

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Ville *

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Code postal

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Région

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Pays *

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Personne ou section responsable [ SC ]

Personne ou section responsable

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Informations de contact [ CC ]

Numéros de téléphone [ CC ]

Numéro de téléphone [ CC ]

Type

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Numéro *

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Numéro de téléphone

Adresses de courrier électronique [ CC ]

Adresse de courrier électronique [ CC ]

Adresse de courrier électronique

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Adresse de courrier électronique

Personnes [ SC ]

Personne concernée * [ SC ]

Identification de la personne * [ CC ]

Nom(s) de famille *

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Prénom(s) *

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Date de naissance *

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Sexe *

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Nom(s) de famille de naissance

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Prénom(s) de naissance

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Numéro personnel d’identification de la personne auprès de chaque institution [ CC ]

Numéro(s) personnel(s) d’identification * [ CC ]

Pays *

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Numéro personnel d’identification (PIN) *

[ BDT ] {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$error}} {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$warning}}

Branche

[ ENUM ] {{metaSection.sector.$$error}} {{metaSection.sector.$$warning}}

Institution [ CC ]

Numéro d’identification de l’institution *

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Nom de l’institution *

[ CDT ] {{metaSection.institutionName.$$error}} {{metaSection.institutionName.$$warning}}

Numéro(s) personnel(s) d’identification

Si le PIN n’est pas disponible pour chaque institution, veuillez compléter ce qui suit [ CC ]

Lieu de naissance [ CC ]

Ville *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Région

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Pays *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Nom de famille de naissance du père

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Prénom du père

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Nom de famille de naissance de la mère

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Prénom de la mère

[ BDT ] {{metaSection.forenameMother.$$error}} {{metaSection.forenameMother.$$warning}}

Informations complémentaires concernant la personne * [ SC ]

Statut de la personne concernée *

[ ENUM ] {{metaSection.statusPerson.$$error}} {{metaSection.statusPerson.$$warning}}

Veuillez compléter ce qui suit si: "Statut de la personne" = "Autre(s)" [ SC ]

Autre statut de la personne

[ CDT ] {{metaSection.otherStatusPerson.$$error}} {{metaSection.otherStatusPerson.$$warning}}

Nationalité

[ ENUM ] {{metaSection.nationality.$$error}} {{metaSection.nationality.$$warning}}

Nom(s) de famille précédent(s) [ SC ]

Nom(s) de famille précédent(s)

[ BDT ] {{metaSection.previousFamilyName.$$error}} {{metaSection.previousFamilyName.$$warning}}

Nom(s) de famille précédent(s)

Prénoms antérieurs [ SC ]

Prénom(s) précédent(s) [ SC ]

Prénom(s) précédent(s)

[ BDT ] {{metaSection.previousForename.$$error}} {{metaSection.previousForename.$$warning}}

Prénom(s) précédent(s)

Situation familiale actuelle

[ ENUM ] {{metaSection.currentFamilyStatus.$$error}} {{metaSection.currentFamilyStatus.$$warning}}

Date du décès

[ BDT ] {{metaSection.dateDeath.$$error}} {{metaSection.dateDeath.$$warning}}

Personne concernée

La demande a-t-elle été introduite dans la période des 3 mois? * [ SED ]

La demande a-t-elle été introduite dans la période des 3 mois? *

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Veuillez compléter ce qui suit si: "La demande a-t-elle été introduite dans la période des 3 mois?" = "Oui" [ SED ]

Type de cotisations [ SC ]

Type de cotisations * [ SC ]

Cotisation *

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Veuillez compléter ce qui suit si: "Cotisation" = "Autre(s)" [ SC ]

Autre(s)

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Période de paiement des cotisations * [ CC ]

Date de début *

[ BDT ] {{metaSection.startDate.$$error}} {{metaSection.startDate.$$warning}}

Date de fin *

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Montant des cotisations * [ SC ]

Montant *

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Devise de l’institution émettrice *

[ ENUM ] {{metaSection.currencySendingInstitution.$$error}} {{metaSection.currencySendingInstitution.$$warning}}

Montant de la part de l’employeur

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Montant de la part de la personne assurée

[ BDT ] {{metaSection.amountInsuredPersonPart.$$error}} {{metaSection.amountInsuredPersonPart.$$warning}}

Type de cotisations

informations complémentaires [ SED ]

Le montant des cotisations remboursables sera payé [ SED ]

Montant pour l’institution compétente

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Montant pour la personne

[ PRIM ] {{metaSection.amountForPerson.$$error}} {{metaSection.amountForPerson.$$warning}}

Informations complémentaires

[ CDT ] {{metaSection.furtherInformation.$$error}} {{metaSection.furtherInformation.$$warning}}

Le remboursement n’est pas possible [ SED ]

Raison pour laquelle le remboursement n’est pas possible

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Si une autre institution est compétente, veuillez compléter la section suivante: [ SED ]

Institutions compétentes [ SED ]

Institution compétente [ CC ]

Numéro d’identification de l’institution *

[ BDT ] {{metaSection.institutionID.$$error}} {{metaSection.institutionID.$$warning}}

Nom de l’institution *

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Institution compétente

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