Réponse informant sur les prestations pouvant être reversées de façon définitive

R009 - Réponse informant sur les prestations pouvant être reversées de façon définitive
Article 73, paragraphe 1, du règlement (CE) nº 987/2009

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Numéros de dossier locaux [ CC ]

Numéro de dossier local [ CC ]

Pays *

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Numéro de dossier *

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Institution [ CC ]

Numéro d’identification de l’institution *

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Nom de l’institution *

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Numéro de dossier local

Personnes * [ SC ]

Personne concernée * [ SC ]

Identification de la personne * [ CC ]

Nom(s) de famille *

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Prénom(s) *

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Date de naissance *

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Sexe *

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Nom(s) de famille de naissance

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Prénom(s) de naissance

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Numéro personnel d’identification de la personne auprès de chaque institution [ CC ]

Numéro(s) personnel(s) d’identification * [ CC ]

Pays *

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Numéro personnel d’identification (PIN) *

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Branche

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Institution [ CC ]

Numéro d’identification de l’institution *

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Nom de l’institution *

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Numéro(s) personnel(s) d’identification

Si le PIN n’est pas disponible pour chaque institution, veuillez compléter ce qui suit [ CC ]

Lieu de naissance [ CC ]

Ville *

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Région

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Pays *

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Nom de famille de naissance du père

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Prénom du père

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Nom de famille de naissance de la mère

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Prénom de la mère

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Informations complémentaires concernant la personne * [ SC ]

Statut de la personne concernée *

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Veuillez compléter ce qui suit si: "Statut de la personne" = "Autre(s)" [ SC ]

Autre statut de la personne

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Nationalité

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Nom(s) de famille précédent(s) [ SC ]

Nom(s) de famille précédent(s)

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Nom(s) de famille précédent(s)

Prénoms antérieurs [ SC ]

Prénom(s) précédent(s) [ SC ]

Prénom(s) précédent(s)

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Prénom(s) précédent(s)

Situation familiale actuelle

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Date du décès

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Personne concernée

Droit aux prestations * [ SED ]

Droit aux prestations *

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La demande a-t-elle été introduite dans la période des 3 mois? *

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Veuillez compléter ce qui suit si: "Droit aux prestations" = "Oui" et si "La demande a-t-elle été introduite dans la période des 3 mois?" = "Oui" [ SED ]

Droit aux arriérés de la prestation correspondante

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Veuillez compléter ce qui suit si: "Droit aux arriérés de la prestation correspondante" = "Oui" [ SED ]

Période du droit aux arriérés [ CC ]

Date de début *

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Date de fin *

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Montant total des arriérés [ CC ]

Montant *

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Devise *

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Le montant des arriérés couvre la totalité du paiement provisoire

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Veuillez compléter ce qui suit si: "Droit aux arriérés de la prestation correspondante" = "Non" ou si "Le montant des arriérés couvre la totalité du paiement provisoire" = "Non" [ SED ]

Déduction périodique possible sur les paiements courants

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Veuillez compléter "Déduction périodique possible sur les paiements courants" = "Oui" [ SED ]

Type de prestations pour laquelle une déduction est possible sur les paiements courants [ SED ]

Nature de prestations desquelles une retenue de paiements est possible [ SC ]

Nature des prestations

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Veuillez compléter ce qui suit si: "Nature des prestations" = "Autre prestation" [ SC ]

Type d’autres prestations

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Institution compétente pour la retenue sur les paiements courants *

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Montant périodique [ SC ]

Fréquence *

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Veuillez compléter ce qui suit si: "Fréquence" = "Autre(s)" [ SC ]

Autre fréquence des versements

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Nombre d’unités périodiques *

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Montant par unité * [ CC ]

Montant *

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Devise *

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Veuillez compléter ce qui suit si: "Institution compétente pour la retenue sur les paiements courants" = "Autre(s) institution(s)" [ SED ]

Autres institutions compétentes pour les paiements courants [ SED ]

Autre institution compétente pour les paiements courants [ CC ]

Numéro d’identification de l’institution *

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Nom de l’institution *

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Autre institution compétente pour les paiements courants

Type de prestations pour laquelle une déduction est possible sur les paiements courants

informations complémentaires [ SC ]

informations complémentaires

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