Demande de retenues sur arriérés

R005 - Demande de retenues sur arriérés
Article 72, paragraphe 2, du règlement (CE) nº 987/2009

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Model version: 4.2.0

Numéros de dossier locaux [ CC ]

Numéro de dossier local [ CC ]

Pays *

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Numéro de dossier *

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Institution [ CC ]

Numéro d’identification de l’institution *

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Nom de l’institution *

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Numéro de dossier local

Personnes * [ SC ]

Personne concernée * [ SC ]

Identification de la personne * [ CC ]

Nom(s) de famille *

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Prénom(s) *

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Date de naissance *

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Sexe *

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Nom(s) de famille de naissance

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Prénom(s) de naissance

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Numéro personnel d’identification de la personne auprès de chaque institution [ CC ]

Numéro(s) personnel(s) d’identification * [ CC ]

Pays *

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Numéro personnel d’identification (PIN) *

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Branche

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Institution [ CC ]

Numéro d’identification de l’institution *

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Nom de l’institution *

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Numéro(s) personnel(s) d’identification

Si le PIN n’est pas disponible pour chaque institution, veuillez compléter ce qui suit [ CC ]

Lieu de naissance [ CC ]

Ville *

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Région

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Pays *

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Nom de famille de naissance du père

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Prénom du père

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Nom de famille de naissance de la mère

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Prénom de la mère

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Informations complémentaires concernant la personne * [ SC ]

Statut de la personne concernée *

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Veuillez compléter ce qui suit si: "Statut de la personne" = "Autre(s)" [ SC ]

Autre statut de la personne

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Nationalité

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Nom(s) de famille précédent(s) [ SC ]

Nom(s) de famille précédent(s)

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Nom(s) de famille précédent(s)

Prénoms antérieurs [ SC ]

Prénom(s) précédent(s) [ SC ]

Prénom(s) précédent(s)

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Prénom(s) précédent(s)

Situation familiale actuelle

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Date du décès

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Dernières adresses connues de la personne concernée [ SC ]

Dernière adresse connue de la personne concernée * [ SC ]

Type d’adresse *

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Veuillez compléter ce qui suit si: "Type d'adresse" = "Autre(s)" [ SC ]

Autre type

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Adresse * [ CC ]

Rue

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Nom du bâtiment

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Ville *

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Code postal

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Région

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Pays *

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Dernière adresse connue de la personne concernée

Personne concernée

Type de demande * [ SC ]

Type de demande *

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Type de prestations qui a fait l’objet d’un versement en trop * [ SED ]

Type de prestations qui a fait l’objet d’un versement en trop *

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Veuillez compléter ce qui suit si: "Type de demande" = "Définitive" [ SED ]

Période de versement des sommes en trop [ CC ]

Date de début *

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Date de fin *

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Montant total des sommes versées en trop [ CC ]

Montant *

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Devise *

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Coordonnées bancaires [ SC ]

Coordonnées bancaires SEPA * [ CC ]

IBAN *

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BIC-SWIFT

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Nom du titulaire du compte *

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Référence du paiement *

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Adresse de la banque bénéficiaire [ CC ]

Rue

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Nom du bâtiment

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Ville *

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Code postal

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Région

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Pays *

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