Refus partiel ou total de la demande de dérogation

A002 - Refus partiel ou total de la demande de dérogation
Article 16, paragraphe 1, du règlement (CE) nº 883/2004; article 18 du règlement (CE) nº 987/2009

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Personne * [ SC ]

Identification de la personne * [ CC ]

Nom(s) de famille *

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Prénom(s) *

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Date de naissance *

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Sexe *

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Nom(s) de famille de naissance

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Prénom(s) de naissance

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Numéro personnel d’identification de la personne auprès de chaque institution [ CC ]

Numéro(s) personnel(s) d’identification * [ CC ]

Pays *

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Numéro personnel d’identification (PIN) *

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Branche

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Institution [ CC ]

Numéro d’identification de l’institution *

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Nom de l’institution *

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Numéro(s) personnel(s) d’identification

Si le PIN n’est pas disponible pour chaque institution, veuillez compléter ce qui suit [ CC ]

Lieu de naissance [ CC ]

Ville *

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Région

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Pays *

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Nom de famille de naissance du père

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Prénom du père

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Nom de famille de naissance de la mère

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Prénom de la mère

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Informations supplémentaires sur la personne * [ SC ]

Nationalité *

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adresses * [ SC ]

Adresse * [ SC ]

Type *

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Adresse * [ CC ]

Rue

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Nom du bâtiment

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Ville *

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Code postal

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Région

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Pays *

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Adresse

Identification de l’employeur ou des employeurs [ SC ]

Employeur [ CC ]

Nom ou dénomination *

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Numéros d’identification [ CC ]

Numéro d’identification [ CC ]

Numéro *

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Type *

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Numéro d’identification

Adresse [ CC ]

Rue

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Nom du bâtiment

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Ville *

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Code postal

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Région

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Pays *

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Employeur

Identification de l’activité ou des activités non salariée(s) [ SC ]

Activité non salariée [ CC ]

Nom ou dénomination *

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Numéros d’identification [ CC ]

Numéro d’identification [ CC ]

Numéro *

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Type *

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Numéro d’identification

Adresse [ CC ]

Rue

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Nom du bâtiment

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Ville *

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Code postal

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Région

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Pays *

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Activité non salariée

Lieu(x) d’exercice de l’activité [ SC ]

Lieu d’exercice de l’activité [ SC ]

Raison sociale/Nom du navire *

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État du pavillon/Base d’affectation

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Adresse * [ CC ]

Rue

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Nom du bâtiment

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Ville *

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Code postal

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Région

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Pays *

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Pas d’adresse fixe dans l’État/les États d’emploi

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Lieu d’exercice de l’activité

Décision * [ SED ]

Décision *

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Autre période [ CC ]

Période fermée * [ CC ]

Période ouverte * [ CC ]

Date de début *

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Date de fin *

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Type de période ouverte *

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Date de début *

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Justification de la décision

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Informations complémentaires [ SC ]

Informations complémentaires

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