Demande de dérogation

A001 - Demande de dérogation
Article 16, paragraphe 1, du règlement (CE) nº 883/2004; article 18 du règlement (CE) nº 987/2009

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Model version: 4.2.0

Personne * [ SC ]

Identification de la personne * [ CC ]

Nom(s) de famille *

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Prénom(s) *

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Date de naissance *

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Sexe *

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Nom(s) de famille de naissance

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Prénom(s) de naissance

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Numéro personnel d’identification de la personne auprès de chaque institution

[ CC ]

Numéro(s) personnel(s) d’identification * [ CC ]

Pays *

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Numéro personnel d’identification (PIN) *

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Branche

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Institution

[ CC ]

Numéro d’identification de l’institution *

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Nom de l’institution *

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Numéro(s) personnel(s) d’identification

Si le PIN n’est pas disponible pour chaque institution, veuillez compléter ce qui suit

[ CC ]

Lieu de naissance

[ CC ]

Ville *

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Région

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Pays *

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Nom de famille de naissance du père

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Prénom du père

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Nom de famille de naissance de la mère

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Prénom de la mère

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Informations supplémentaires sur la personne * [ SC ]

Nationalité *

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adresses * [ SC ]

Adresse * [ SC ]

Type *

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Adresse *

[ CC ]

Rue

[ CDT ] {{metaSection.street.$$error}} {{metaSection.street.$$warning}}

Nom du bâtiment

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Ville *

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Code postal

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Région

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Pays *

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Adresse

Identification de l’employeur ou des employeurs [ SC ]

Employeur

[ CC ]

Nom ou dénomination *

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Numéros d’identification

[ CC ]

Numéro d’identification

[ CC ]

Numéro *

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Type *

[ ENUM ] {{metaSection.type.$$error}} {{metaSection.type.$$warning}}

Numéro d’identification

Adresse

[ CC ]

Rue

[ CDT ] {{metaSection.street.$$error}} {{metaSection.street.$$warning}}

Nom du bâtiment

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Ville *

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Code postal

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Région

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Pays *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Employeur

Identification de l’activité ou des activités non salariée(s) [ SC ]

Activité non salariée

[ CC ]

Nom ou dénomination *

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Numéros d’identification

[ CC ]

Numéro d’identification

[ CC ]

Numéro *

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Type *

[ ENUM ] {{metaSection.type.$$error}} {{metaSection.type.$$warning}}

Numéro d’identification

Adresse

[ CC ]

Rue

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Nom du bâtiment

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Ville *

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Code postal

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Région

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Pays *

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Activité non salariée

Lieu(x) d’exercice de l’activité [ SC ]

Lieu d’exercice de l’activité [ SC ]

Raison sociale/Nom du navire *

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État du pavillon/Base d’affectation

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Adresse *

[ CC ]

Rue

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Nom du bâtiment

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Ville *

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Code postal

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Région

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Pays *

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Pas d’adresse fixe dans l’État/les États d’emploi

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Lieu d’exercice de l’activité

Employeur dans l’État d’accueil (le cas échéant)

[ CC ]

Nom ou dénomination *

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Numéros d’identification

[ CC ]

Numéro d’identification

[ CC ]

Numéro *

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Type *

[ ENUM ] {{metaSection.type.$$error}} {{metaSection.type.$$warning}}

Numéro d’identification

Adresse

[ CC ]

Rue

[ CDT ] {{metaSection.street.$$error}} {{metaSection.street.$$warning}}

Nom du bâtiment

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Ville *

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Code postal

[ CDT ] {{metaSection.postalCode.$$error}} {{metaSection.postalCode.$$warning}}

Région

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Pays *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Période concernée par la demande *

[ CC ]

Date de début *

[ BDT ] {{metaSection.startDate.$$error}} {{metaSection.startDate.$$warning}}

Date de fin *

[ BDT ] {{metaSection.endDate.$$error}} {{metaSection.endDate.$$warning}}

Articles du règlement de base se référant à la situation pour laquelle un accord dérogatoire est proposée * [ SED ]

Articles du règlement de base se référant à la situation pour laquelle un accord dérogatoire est proposée *

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Autre(s)

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Législation applicable * [ SED ]

Législation applicable - Situation actuelle *

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Législation applicable - Situation concernée par l’accord demandé *

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Informations complémentaires [ SED ]

Type de demande [ SED ]

Modification

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Dates des demandes précédentes [ SED ]

Date de la demande précédente [ SED ]

Date

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Date de la demande précédente

Périodes antérieures [ SED ]

Période [ CC ]

Période fermée * [ CC ]

Période ouverte * [ CC ]

Date de début *

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Date de fin *

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Type de période ouverte *

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Date de début *

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Période

Document portable A1 délivré sur la base de l’article

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Circonstances particulières

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Description de l’autre situation

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Date de début de contrat avec l’employeur d’envoi

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Date de première affiliation du salarié dans l’État d’envoi

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Justification

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Informations complémentaires

[ SC ]

Informations complémentaires

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