Notification du décès

H070 - Notification du décès
Article 76 du règlement (CE) nº 883/2004

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Personne concernée * [ SC ]

Identification de la personne * [ CC ]

Nom(s) de famille *

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Prénom(s) *

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Date de naissance *

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Sexe *

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Nom(s) de famille de naissance

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Prénom(s) de naissance

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Numéro personnel d’identification de la personne auprès de chaque institution [ CC ]

Numéro(s) personnel(s) d’identification * [ CC ]

Pays *

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Numéro personnel d’identification (PIN) *

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Branche

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Institution [ CC ]

Numéro d’identification de l’institution *

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Nom de l’institution *

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Numéro(s) personnel(s) d’identification

Si le PIN n’est pas disponible pour chaque institution, veuillez compléter ce qui suit [ CC ]

Lieu de naissance [ CC ]

Ville *

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Région

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Pays *

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Nom de famille de naissance du père

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Prénom du père

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Nom de famille de naissance de la mère

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Prénom de la mère

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Informations complémentaires sur la personne [ SC ]

Nationalité

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Notification du décès * [ SED ]

Date du décès *

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Lieu du décès [ CC ]

Rue

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Nom du bâtiment

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Ville *

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Code postal

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Région

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Pays *

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Informations complémentaires [ SC ]

Informations complémentaires

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Veuillez trouver ci-joint les documents confirmant le décès: [ SED ]

Documents prédéfinis

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Autres documents joints [ SC ]

Autre document [ SC ]

Document

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