Transmission de la demande/du document/de l’information

H065 - Transmission de la demande/du document/de l’information
Article 2, paragraphes 3 et 4, du règlement (CE) nº 987/2009

SED API version: 0.16.2 build 2
Model version: 4.2.0

Personne concernée * [ SC ]

Identification de la personne * [ CC ]

Nom(s) de famille *

[ BDT ] {{metaSection.familyName.$$error}} {{metaSection.familyName.$$warning}}

Prénom(s) *

[ BDT ] {{metaSection.forename.$$error}} {{metaSection.forename.$$warning}}

Date de naissance *

[ BDT ] {{metaSection.dateBirth.$$error}} {{metaSection.dateBirth.$$warning}}

Sexe *

[ ENUM ] {{metaSection.sex.$$error}} {{metaSection.sex.$$warning}}

Nom(s) de famille de naissance

[ BDT ] {{metaSection.familyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.familyNameAtBirth.$$warning}}

Prénom(s) de naissance

[ BDT ] {{metaSection.forenameAtBirth.$$error}} {{metaSection.forenameAtBirth.$$warning}}

Numéro personnel d’identification de la personne auprès de chaque institution [ CC ]

Numéro(s) personnel(s) d’identification * [ CC ]

Pays *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Numéro personnel d’identification (PIN) *

[ BDT ] {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$error}} {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$warning}}

Branche

[ ENUM ] {{metaSection.sector.$$error}} {{metaSection.sector.$$warning}}

Institution [ CC ]

Numéro d’identification de l’institution *

[ BDT ] {{metaSection.institutionID.$$error}} {{metaSection.institutionID.$$warning}}

Nom de l’institution *

[ CDT ] {{metaSection.institutionName.$$error}} {{metaSection.institutionName.$$warning}}

Numéro(s) personnel(s) d’identification

Si le PIN n’est pas disponible pour chaque institution, veuillez compléter ce qui suit [ CC ]

Lieu de naissance [ CC ]

Ville *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Région

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Pays *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Nom de famille de naissance du père

[ BDT ] {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

Prénom du père

[ BDT ] {{metaSection.forenameFather.$$error}} {{metaSection.forenameFather.$$warning}}

Nom de famille de naissance de la mère

[ BDT ] {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

Prénom de la mère

[ BDT ] {{metaSection.forenameMother.$$error}} {{metaSection.forenameMother.$$warning}}

Informations complémentaires sur la personne [ SC ]

Nationalité

[ ENUM ] {{metaSection.nationality.$$error}} {{metaSection.nationality.$$warning}}

Adresse de la personne concernée [ SC ]

Type d’adresse

[ ENUM ] {{metaSection.typeAddress.$$error}} {{metaSection.typeAddress.$$warning}}

Adresse [ CC ]

Rue

[ CDT ] {{metaSection.street.$$error}} {{metaSection.street.$$warning}}

Nom du bâtiment

[ CDT ] {{metaSection.buildingName.$$error}} {{metaSection.buildingName.$$warning}}

Ville *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Code postal

[ CDT ] {{metaSection.postalCode.$$error}} {{metaSection.postalCode.$$warning}}

Région

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Pays *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Adresse de la personne concernée

Information complémentaire concernant la demande/le document/l’information [ SED ]

La demande/le document/l’information concerne

[ ENUM ] {{metaSection.claimDocumentInformationConcerns.$$error}} {{metaSection.claimDocumentInformationConcerns.$$warning}}

Veuillez compléter ce qui suit si : «Demande/document/information» = «Autre prestation» [ SED ]

Autres prestations

[ CDT ] {{metaSection.otherBenefits.$$error}} {{metaSection.otherBenefits.$$warning}}

Autre correspondance [ SED ]

Autres informations

[ ENUM ] {{metaSection.otherInformation.$$error}} {{metaSection.otherInformation.$$warning}}

Veuillez compléter ce qui suit si : «Autre correspondance» = «Autre(s)»: [ SED ]

Type de correspondance

[ CDT ] {{metaSection.typeCorrespondence.$$error}} {{metaSection.typeCorrespondence.$$warning}}

Transfert de la demande/du document/de l’information à [ SED ]

Transfert de la demande/du document/de l’information à

[ ENUM ] {{metaSection.transferClaimDocumentInformationTo.$$error}} {{metaSection.transferClaimDocumentInformationTo.$$warning}}

Code de l’institution

[ CDT ] {{metaSection.institutionCode.$$error}} {{metaSection.institutionCode.$$warning}}

Dénomination de l’institution

[ CDT ] {{metaSection.institutionName.$$error}} {{metaSection.institutionName.$$warning}}

Date de réception de la demande/du document/de l’information *

[ BDT ] {{metaSection.dateReceiptClaimDocumentInformation.$$error}} {{metaSection.dateReceiptClaimDocumentInformation.$$warning}}

La personne est le demandeur

[ ENUM ] {{metaSection.thePersonClaimantIndicator.$$error}} {{metaSection.thePersonClaimantIndicator.$$warning}}

Raisons de la transmission [ SED ]

Motifs

[ CDT ] {{metaSection.reasons.$$error}} {{metaSection.reasons.$$warning}}

Veuillez trouver ci-joint les documents suivants: [ SC ]

Documents prédéfinis

[ ENUM ] {{metaSection.predefinedDocuments.$$error}} {{metaSection.predefinedDocuments.$$warning}}

Autres documents joints [ SC ]

Autre document [ SC ]

Document

[ CDT ] {{metaSection.document.$$error}} {{metaSection.document.$$warning}}

Autre document

Informations complémentaires [ SC ]

Informations complémentaires

[ CDT ] {{metaSection.additionalInformation.$$error}} {{metaSection.additionalInformation.$$warning}}

{{ row.severityMessage }} : {{ row.message }}

H065 - Transmission de la demande/du document/de l’information Article 2, paragraphes 3 et 4, du règlement (CE) nº 987/2009

H065 - Transmission de la demande/du document/de l’information
Article 2, paragraphes 3 et 4, du règlement (CE) nº 987/2009