Réponse à une demande de remboursement - Contrôle administratif/données médicales

H021 - Réponse à une demande de remboursement - Contrôle administratif/données médicales
Article 87 du règlement (CE) nº 987/2009

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Model version: 4.2.0

Créance globale * [ SED ]

Institution créditrice * [ CC ]

Numéro d’identification de l’institution *

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Nom de l’institution *

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Référence globale attribuée par l’institution créditrice *

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Référence globale attribuée par l’institution débitrice *

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Nombre total de factures *

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Paiement [ SED ]

Montant de la créance globale dans la devise de l’institution créditrice * [ CC ]

Montant *

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Devise *

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Montant total rejeté de la créance dans la devise de l’institution créditrice [ CC ]

Montant *

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Devise *

[ ENUM ] {{metaSection.currency.$$error}} {{metaSection.currency.$$warning}}

Montant total du paiement dans la devise de l’organisme créditeur * [ CC ]

Montant *

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Devise *

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Référence du paiement à transférer à l’institution créditrice

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Créance [ SED ]

Personne concernée * [ CC ]

Informations sur la personne concernée * [ CC ]

Nom(s) de famille *

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Prénom(s) *

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Date de naissance *

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Sexe *

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Nom(s) de famille de naissance

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Prénom(s) de naissance

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Numéro d’identification de la personne * [ CC ]

Numéro personnel d’identification de la personne dans l’État membre compétent *

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Numéro personnel d’identification de la personne dans l’État membre de séjour ou de résidence

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Remboursement * [ SED ]

Concernant notre *

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Délivré le *

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Numéro de facture de l’institution créditrice *

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Montant de la facture dans la devise de l’institution créditrice * [ CC ]

Montant *

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Devise *

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Rejet:

[ ENUM ] {{metaSection.rejection.$$error}} {{metaSection.rejection.$$warning}}

Précisions concernant le rejet partiel ou complet [ SED ]

Montant rejeté de la facture dans la devise de l’institution créditrice [ CC ]

Montant *

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Devise *

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Motif du rejet

[ ENUM ] {{metaSection.rejectionReason.$$error}} {{metaSection.rejectionReason.$$warning}}

Veuillez compléter ce qui suit si : le «Motif du rejet» = «Autre(s)» [ SED ]

Autre(s)

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Remboursement

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