Demande en vue du - remboursement - Contrôle administratif/données médicales

H020 - Demande en vue du - remboursement - Contrôle administratif/données médicales
Article 87 du règlement (CE) nº 987/2009

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Créance globale * [ SED ]

Institution créditrice * [ CC ]

Numéro d’identification de l’institution *

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Nom de l’institution *

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Référence globale attribuée par l’institution créditrice *

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Nombre total de factures *

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Montant de la créance globale dans la devise de l’institution créditrice * [ SED ]

Montant *

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Devise *

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Payement exigible le

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Institution débitrice [ CC ]

Numéro d’identification de l’institution *

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Nom de l’institution *

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Coordonnées bancaires [ CC ]

IBAN *

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BIC-SWIFT

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Créance [ SED ]

Personne concernée * [ CC ]

Informations sur la personne concernée * [ CC ]

Nom(s) de famille *

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Prénom(s) *

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Date de naissance *

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Sexe *

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Nom(s) de famille de naissance

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Prénom(s) de naissance

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Numéro d’identification de la personne * [ CC ]

Numéro personnel d’identification de la personne dans l’État membre compétent *

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Numéro personnel d’identification de la personne dans l’État membre de séjour ou de résidence

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Remboursement * [ SED ]

Concernant votre *

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Délivré le *

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Numéro de facture de l’institution créditrice *

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Montant de la facture dans la devise de l’institution créditrice * [ CC ]

Montant *

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Devise *

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Remboursement

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