Réponse à la demande d’informations

H002 - Réponse à la demande d’informations
Article 76 du règlement (CE) nº 883/2004

SED API version: 0.16.2 build 2
Model version: 4.2.0

Réponse à la demande d’informations * [ SED ]

Personne concernée * [ SED ]

Employeur * [ SED ]

SED de remboursement global * [ SED ]

Identification de la personne * [ SC ]

Identification de la personne * [ CC ]

Nom(s) de famille *

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Prénom(s) *

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Date de naissance *

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Sexe *

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Nom(s) de famille de naissance

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Prénom(s) de naissance

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Numéro personnel d’identification de la personne auprès de chaque institution [ CC ]

Numéro(s) personnel(s) d’identification * [ CC ]

Pays *

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Numéro personnel d’identification (PIN) *

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Branche

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Institution [ CC ]

Numéro d’identification de l’institution *

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Nom de l’institution *

[ CDT ] {{metaSection.institutionName.$$error}} {{metaSection.institutionName.$$warning}}

Numéro(s) personnel(s) d’identification

Si le PIN n’est pas disponible pour chaque institution, veuillez compléter ce qui suit [ CC ]

Lieu de naissance [ CC ]

Ville *

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Région

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Pays *

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Nom de famille de naissance du père

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Prénom du père

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Nom de famille de naissance de la mère

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Prénom de la mère

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Informations complémentaires sur la personne [ SC ]

Nationalité

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Statut de la personne concernée

[ ENUM ] {{metaSection.statusPerson.$$error}} {{metaSection.statusPerson.$$warning}}

veuillez compléter ce qui suit si :le «Statut de la personne» = «Autre(s)»: [ SC ]

Autre(s)

[ CDT ] {{metaSection.other.$$error}} {{metaSection.other.$$warning}}

Adresse de la personne concernée [ SC ]

Type d’adresse

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Adresse [ CC ]

Rue

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Nom du bâtiment

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Ville *

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Code postal

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Région

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Pays *

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Adresse de la personne concernée

Information relative à l’identification de la personne concernée [ SED ]

Personne concernée [ SED ]

Nom(s) de famille

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Prénom(s)

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Date de naissance

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Sexe

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Nom(s) de famille à la naissance

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Prénom(s) à la naissance

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Lieu de naissance [ CC ]

Ville *

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Région

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Pays *

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Nom de famille du père à la naissance

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Prénom du père

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Nom de famille de la mère à la naissance

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Prénom de la mère

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Nom(s) de famille précédent(s)

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Prénom(s) précédent(s)

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PIN de branche (numéro personnel d’identification de l’institution émettrice) [ SED ]

Tout

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Maladie en espèces

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Maladie en nature

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Pension

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Chômage

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Maladie professionnelle et accident du travail, prestations en espèces

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Maladie professionnelle et accident du travail, prestations en nature

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Prestations familiales

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Recouvrement

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Numéro fiscal national

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Autre PIN de branche

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Si le choix pour la rubrique «PIN de branche» est «Autre PIN de branche», veuillez compléter ce qui suit: [ SED ]

Description de l’autre branche

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Réponse positive à la demande d’informations [ SED ]

Nous joignons [ SED ]

Le(s) document(s) suivant(s)

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Les informations suivantes

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Le(s) SED(s) suivants

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Réponse négative à la demande d’informations [ SED ]

Nous ne sommes pas en mesure de transmettre [ SED ]

Le(s) document(s) suivant(s)

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Les informations suivantes

[ CDT ] {{metaSection.theFollowingInformation.$$error}} {{metaSection.theFollowingInformation.$$warning}}

Le(s) SED(s) suivants

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Motifs

[ CDT ] {{metaSection.reasons.$$error}} {{metaSection.reasons.$$warning}}

Nous ne sommes pas en mesure de transmettre

Informations complémentaires [ SC ]

Informations complémentaires

[ CDT ] {{metaSection.additionalInformation.$$error}} {{metaSection.additionalInformation.$$warning}}

Veuillez trouver ci-joint les documents suivants: [ SC ]

Documents prédéfinis

[ ENUM ] {{metaSection.predefinedDocuments.$$error}} {{metaSection.predefinedDocuments.$$warning}}

Autres documents joints [ SC ]

Autre document [ SC ]

Document

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Autre document

Employeur * [ CC ]

Nom ou dénomination *

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Numéros d’identification [ CC ]

Numéro d’identification [ CC ]

Numéro *

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Type *

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Numéro d’identification

Adresse [ CC ]

Rue

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Nom du bâtiment

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Ville *

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Code postal

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Région

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Pays *

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Réponse positive à la demande d’informations [ SED ]

Nous joignons [ SED ]

Le(s) document(s) suivant(s)

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Les informations suivantes

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Le(s) SED(s) suivants

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Réponse négative à la demande d’informations [ SED ]

Nous ne sommes pas en mesure de transmettre [ SED ]

Le(s) document(s) suivant(s)

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Les informations suivantes

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Le(s) SED(s) suivants

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Motifs

[ CDT ] {{metaSection.reasons.$$error}} {{metaSection.reasons.$$warning}}

Nous ne sommes pas en mesure de transmettre

Informations complémentaires [ SC ]

Informations complémentaires

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Veuillez trouver ci-joint les documents suivants: [ SC ]

Documents prédéfinis

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Autres documents joints [ SC ]

Autre document [ SC ]

Document

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Autre document

Identification du remboursement * [ SC ]

Référence de la demande de remboursement *

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Réponse positive à la demande d’informations [ SED ]

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Le(s) document(s) suivant(s)

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Les informations suivantes

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Le(s) SED(s) suivants

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Réponse négative à la demande d’informations [ SED ]

Nous ne sommes pas en mesure de transmettre [ SED ]

Le(s) document(s) suivant(s)

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Les informations suivantes

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Le(s) SED(s) suivants

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Motifs

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Nous ne sommes pas en mesure de transmettre

Informations complémentaires [ SC ]

Informations complémentaires

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Veuillez trouver ci-joint les documents suivants: [ SC ]

Documents prédéfinis

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Autres documents joints [ SC ]

Autre document [ SC ]

Document

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Autre document

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