Notification/demande de renseignements

H001 - Notification/demande de renseignements
Article 76 du règlement (CE) nº 883/2004

SED API version: 0.16.2 build 2
Model version: 4.2.0

Notification/demande de renseignements * [ SED ]

Personne concernée * [ SED ]

Employeur * [ SED ]

SED de remboursement global * [ SED ]

Identification de la personne * [ SC ]

Identification de la personne * [ CC ]

Nom(s) de famille *

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Prénom(s) *

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Date de naissance *

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Sexe *

[ ENUM ] {{metaSection.sex.$$error}} {{metaSection.sex.$$warning}}

Nom(s) de famille de naissance

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Prénom(s) de naissance

[ BDT ] {{metaSection.forenameAtBirth.$$error}} {{metaSection.forenameAtBirth.$$warning}}

Numéro personnel d’identification de la personne auprès de chaque institution

[ CC ]

Numéro(s) personnel(s) d’identification * [ CC ]

Pays *

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Numéro personnel d’identification (PIN) *

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Branche

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Institution

[ CC ]

Numéro d’identification de l’institution *

[ BDT ] {{metaSection.institutionID.$$error}} {{metaSection.institutionID.$$warning}}

Nom de l’institution *

[ CDT ] {{metaSection.institutionName.$$error}} {{metaSection.institutionName.$$warning}}

Numéro(s) personnel(s) d’identification

Si le PIN n’est pas disponible pour chaque institution, veuillez compléter ce qui suit

[ CC ]

Lieu de naissance

[ CC ]

Ville *

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Région

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Pays *

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Nom de famille de naissance du père

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Prénom du père

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Nom de famille de naissance de la mère

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Prénom de la mère

[ BDT ] {{metaSection.forenameMother.$$error}} {{metaSection.forenameMother.$$warning}}

Informations complémentaires sur la personne [ SC ]

Nationalité

[ ENUM ] {{metaSection.nationality.$$error}} {{metaSection.nationality.$$warning}}

Statut de la personne concernée

[ ENUM ] {{metaSection.statusPerson.$$error}} {{metaSection.statusPerson.$$warning}}

veuillez compléter ce qui suit si :le «Statut de la personne» = «Autre(s)»: [ SC ]

Autre(s)

[ CDT ] {{metaSection.other.$$error}} {{metaSection.other.$$warning}}

Adresse de la personne concernée

[ SED ]

Adresses de la personne concernée [ SED ]

Notification de l’adresse [ SED ]

Demande de l’adresse [ SED ]

Notification de l’adresse [ SED ]

Type d’adresse *

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Adresse

[ CC ]

Rue

[ CDT ] {{metaSection.street.$$error}} {{metaSection.street.$$warning}}

Nom du bâtiment

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Ville *

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Code postal

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Région

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Pays *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Notification de l’adresse

Type d’adresse

[ ENUM ] {{metaSection.typeAddress.$$error}} {{metaSection.typeAddress.$$warning}}

Adresses de la personne concernée

Demande d’informations visant l’identification de la personne [ SED ]

Personne concernée [ SED ]

Type d’informations

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Demande du PIN de branche de la personne dans l’institution destinataire [ SED ]

PIN de branche (numéro personnel d’identification de l’institution destinataire)

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Autre PIN de branche

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Demande d’informations [ SED ]

Date de la demande

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Veuillez fournir: [ SED ]

Le(s) document(s) suivant(s)

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Les informations suivantes

[ CDT ] {{metaSection.information.$$error}} {{metaSection.information.$$warning}}

Le(s) SED(s) suivants

[ CDT ] {{metaSection.followingSED.$$error}} {{metaSection.followingSED.$$warning}}

Notification de changement affectant les faits

[ SED ]

Nom(s) de famille

[ BDT ] {{metaSection.familyName.$$error}} {{metaSection.familyName.$$warning}}

Prénom(s)

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Date de naissance

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Sexe

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Nom(s) de famille à la naissance

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Prénom(s) à la naissance

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Lieu de naissance

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Nom de famille du père à la naissance

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Prénom du père

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Nom de famille de la mère à la naissance

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Prénom de la mère

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Nom(s) de famille précédent(s)

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Prénom(s) précédent(s)

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Nationalité

[ ENUM ] {{metaSection.nationality.$$error}} {{metaSection.nationality.$$warning}}

Autre(s)

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Informations supplémentaires/changement affectant les faits [ SED ]

Notification/demande d’informations supplémentaires

[ ENUM ] {{metaSection.notificationRequestForAdditionalInformation.$$error}} {{metaSection.notificationRequestForAdditionalInformation.$$warning}}

Informations supplémentaires/changement affectant les faits

[ CDT ] {{metaSection.additionalInformationChangeInCircumstances.$$error}} {{metaSection.additionalInformationChangeInCircumstances.$$warning}}

Veuillez trouver ci-joint les documents suivants: [ SC ]

Documents prédéfinis

[ ENUM ] {{metaSection.predefinedDocuments.$$error}} {{metaSection.predefinedDocuments.$$warning}}

Autres documents joints [ SC ]

Autre document [ SC ]

Document

[ CDT ] {{metaSection.document.$$error}} {{metaSection.document.$$warning}}

Autre document

Employeur *

[ CC ]

Nom ou dénomination *

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Numéros d’identification

[ CC ]

Numéro d’identification

[ CC ]

Numéro *

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Type *

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Numéro d’identification

Adresse

[ CC ]

Rue

[ CDT ] {{metaSection.street.$$error}} {{metaSection.street.$$warning}}

Nom du bâtiment

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Ville *

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Code postal

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Région

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Pays *

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Demande d’informations [ SED ]

Date de la demande

[ BDT ] {{metaSection.dateRequest.$$error}} {{metaSection.dateRequest.$$warning}}

Veuillez fournir: [ SED ]

Le(s) document(s) suivant(s)

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Les informations suivantes

[ CDT ] {{metaSection.information.$$error}} {{metaSection.information.$$warning}}

Le(s) SED(s) suivants

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Informations complémentaires/changement de situation [ SED ]

Notification/demande d’informations supplémentaires

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Informations supplémentaires/changement affectant les faits

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Veuillez trouver ci-joint les documents suivants: [ SC ]

Documents prédéfinis

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Autres documents joints [ SC ]

Autre document [ SC ]

Document

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Autre document

Identification du remboursement * [ SC ]

Référence de la demande de remboursement *

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Demande d’informations [ SED ]

Date de la demande

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Veuillez fournir: [ SED ]

Le(s) document(s) suivant(s)

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Les informations suivantes

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Le(s) SED(s) suivants

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Informations complémentaires/changement de situation [ SED ]

Notification/demande d’informations supplémentaires

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Informations supplémentaires/changement affectant les faits

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Veuillez trouver ci-joint les documents suivants: [ SC ]

Documents prédéfinis

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Autres documents joints [ SC ]

Autre document [ SC ]

Document

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Autre document

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