Demande d’informations relatives à des périodes

F022 - Demande d’informations relatives à des périodes
Article 6 du règlement (CE) nº 883/2004; article 12 du règlement (CE) nº 987/2009

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Model version: 4.2.0

Veuillez nous fournir des informations sur les périodes d’assurance, d’activité (salariée ou non salariée) et de résidence pour la période suivante [ CC ]

Période fermée * [ CC ]

Période ouverte * [ CC ]

Date de début *

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Date de fin *

[ BDT ] {{metaSection.endDate.$$error}} {{metaSection.endDate.$$warning}}

Type de période ouverte *

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Date de début *

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Personne concernée *

[ SC ]

Identification de la personne * [ CC ]

Nom(s) de famille *

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Prénom(s) *

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Date de naissance *

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Sexe *

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Nom(s) de famille de naissance

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Prénom(s) de naissance

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Numéro personnel d’identification de la personne auprès de chaque institution

[ CC ]

Numéro(s) personnel(s) d’identification * [ CC ]

Pays *

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Numéro personnel d’identification (PIN) *

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Branche

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Institution

[ CC ]

Numéro d’identification de l’institution *

[ BDT ] {{metaSection.institutionID.$$error}} {{metaSection.institutionID.$$warning}}

Nom de l’institution *

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Numéro(s) personnel(s) d’identification

Si le PIN n’est pas disponible pour chaque institution, veuillez compléter ce qui suit

[ CC ]

Lieu de naissance

[ CC ]

Ville *

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Région

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Pays *

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Nom de famille de naissance du père

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Prénom du père

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Nom de famille de naissance de la mère

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Prénom de la mère

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Informations complémentaires concernant la nationalité [ SC ]

Nationalités [ SC ]

Nationalité *

[ ENUM ] {{metaSection.nationality.$$error}} {{metaSection.nationality.$$warning}}

Depuis?

[ BDT ] {{metaSection.since.$$error}} {{metaSection.since.$$warning}}

Nationalités

Adresses de la personne concernée [ SC ]

Adresse de la personne concernée

[ SC ]

Type d’adresse

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Adresse

[ CC ]

Rue

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Nom du bâtiment

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Ville *

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Code postal

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Région

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Pays *

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Adresse de la personne concernée

Coordonnées [ CC ]

Numéros de téléphone [ CC ]

Numéro de téléphone [ CC ]

Type

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Numéro *

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Numéro de téléphone

Adresses de courrier électronique [ CC ]

Adresse de courrier électronique [ CC ]

Adresse de courrier électronique

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Adresse de courrier électronique

Couverture par le régime de sécurité sociale [ SC ]

Périodes de couverture par le régime de sécurité sociale de l’État membre émetteur

[ SC ]

Période

[ CC ]

Date de début *

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Date de fin *

[ BDT ] {{metaSection.endDate.$$error}} {{metaSection.endDate.$$warning}}

Période

Périodes sans couverture [ SC ]

Période sans couverture

[ CC ]

Date de début *

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Date de fin *

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Période sans couverture

Périodes de droit [ SC ]

Droit aux prestations familiales, s’il existe [ SC ]

En l’absence de droit aux prestations, indiquer un motif [ SC ]

Période du droit à des prestations familiales [ SC ]

Période du droit à des prestations familiales

[ CC ]

Date de début *

[ BDT ] {{metaSection.startDate.$$error}} {{metaSection.startDate.$$warning}}

Date de fin *

[ BDT ] {{metaSection.endDate.$$error}} {{metaSection.endDate.$$warning}}

Période du droit à des prestations familiales

Motif

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Autre motif

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Périodes auprès de la dernière institution d’affiliation

[ SC ]

Institution

[ CC ]

Numéro d’identification de l’institution *

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Nom de l’institution *

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Périodes d’assurance et de résidence [ SC ]

Période d’assurance et de résidence [ SC ]

Période * [ CC ]

Période fermée * [ CC ]

Période ouverte * [ CC ]

Date de début *

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Date de fin *

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Type de période ouverte *

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Date de début *

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Type de période *

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Période d’assurance et de résidence

Périodes auprès de l’institution du lieu de résidence

[ SC ]

Institution

[ CC ]

Numéro d’identification de l’institution *

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Nom de l’institution *

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Périodes d’assurance et de résidence [ SC ]

Période d’assurance et de résidence [ SC ]

Période * [ CC ]

Période fermée * [ CC ]

Période ouverte * [ CC ]

Date de début *

[ BDT ] {{metaSection.startDate.$$error}} {{metaSection.startDate.$$warning}}

Date de fin *

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Type de période ouverte *

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Date de début *

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Type de période *

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Période d’assurance et de résidence

Périodes auprès de l’institution d’affiliation actuelle

[ SC ]

Institution

[ CC ]

Numéro d’identification de l’institution *

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Nom de l’institution *

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Périodes d’assurance et de résidence [ SC ]

Période d’assurance et de résidence [ SC ]

Période * [ CC ]

Période fermée * [ CC ]

Période ouverte * [ CC ]

Date de début *

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Date de fin *

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Type de période ouverte *

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Date de début *

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Type de période *

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Période d’assurance et de résidence

Informations supplémentaires

[ SC ]

Informations supplémentaires

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