Demande de prestations supplémentaires

F021 - Demande de prestations supplémentaires
Articles 69 et 81 du règlement (CE) nº 883/2004; article 61 du règlement (CE) nº 987/2009

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Model version: 4.2.0

Réception de la demande de prestations familiales supplémentaires ou spéciales pour les orphelins [ SED ]

Date de réception de la demande

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Type de demande

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Renseignements concernant la demande

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Éléments sur lesquels de plus amples informations sont nécessaires

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Personne décédée *

[ SC ]

Identification de la personne * [ CC ]

Nom(s) de famille *

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Prénom(s) *

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Date de naissance *

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Sexe *

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Nom(s) de famille de naissance

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Prénom(s) de naissance

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Numéro personnel d’identification de la personne auprès de chaque institution

[ CC ]

Numéro(s) personnel(s) d’identification * [ CC ]

Pays *

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Numéro personnel d’identification (PIN) *

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Branche

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Institution

[ CC ]

Numéro d’identification de l’institution *

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Nom de l’institution *

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Numéro(s) personnel(s) d’identification

Si le PIN n’est pas disponible pour chaque institution, veuillez compléter ce qui suit

[ CC ]

Lieu de naissance

[ CC ]

Ville *

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Région

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Pays *

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Nom de famille de naissance du père

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Prénom du père

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Nom de famille de naissance de la mère

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Prénom de la mère

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Informations complémentaires concernant la nationalité [ SC ]

Nationalités [ SC ]

Nationalité *

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Depuis?

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Nationalités

Détails concernant le décès [ SC ]

Lieu du décès

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Date du décès

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Dernières adresses de la personne

[ SC ]

Adresse de la personne concernée

[ SC ]

Type d’adresse

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Adresse

[ CC ]

Rue

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Nom du bâtiment

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Ville *

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Code postal

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Région

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Pays *

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Adresse de la personne concernée

Couverture par le régime de sécurité sociale [ SC ]

Périodes de couverture par le régime de sécurité sociale de l’État membre émetteur

[ SC ]

Période

[ CC ]

Date de début *

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Date de fin *

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Période

Périodes sans couverture [ SC ]

Période sans couverture

[ CC ]

Date de début *

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Date de fin *

[ BDT ] {{metaSection.endDate.$$error}} {{metaSection.endDate.$$warning}}

Période sans couverture

Périodes de droit [ SC ]

Droit aux prestations familiales, s’il existe [ SC ]

En l’absence de droit aux prestations, indiquer un motif [ SC ]

Période du droit à des prestations familiales [ SC ]

Période du droit à des prestations familiales

[ CC ]

Date de début *

[ BDT ] {{metaSection.startDate.$$error}} {{metaSection.startDate.$$warning}}

Date de fin *

[ BDT ] {{metaSection.endDate.$$error}} {{metaSection.endDate.$$warning}}

Période du droit à des prestations familiales

Motif

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Autre motif

[ CDT ] {{metaSection.otherReason.$$error}} {{metaSection.otherReason.$$warning}}

Informations supplémentaires

[ SC ]

Informations supplémentaires

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Informations sur le conjoint ou le partenaire

[ SED ]

Cette personne est-elle le demandeur?

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Identification de la personne * [ CC ]

Nom(s) de famille *

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Prénom(s) *

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Date de naissance *

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Sexe *

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Nom(s) de famille de naissance

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Prénom(s) de naissance

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Numéro personnel d’identification de la personne auprès de chaque institution

[ CC ]

Numéro(s) personnel(s) d’identification * [ CC ]

Pays *

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Numéro personnel d’identification (PIN) *

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Branche

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Institution

[ CC ]

Numéro d’identification de l’institution *

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Nom de l’institution *

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Numéro(s) personnel(s) d’identification

Si le PIN n’est pas disponible pour chaque institution, veuillez compléter ce qui suit

[ CC ]

Lieu de naissance

[ CC ]

Ville *

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Région

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Pays *

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Nom de famille de naissance du père

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Prénom du père

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Nom de famille de naissance de la mère

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Prénom de la mère

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Informations complémentaires concernant la nationalité [ SC ]

Nationalités [ SC ]

Nationalité *

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Depuis?

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Nationalités

Adresses de la personne concernée

[ SC ]

Adresse de la personne concernée

[ SC ]

Type d’adresse

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Adresse

[ CC ]

Rue

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Nom du bâtiment

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Ville *

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Code postal

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Région

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Pays *

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Adresse de la personne concernée

Coordonnées [ CC ]

Numéros de téléphone [ CC ]

Numéro de téléphone [ CC ]

Type

[ ENUM ] {{metaSection.type.$$error}} {{metaSection.type.$$warning}}

Numéro *

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Numéro de téléphone

Adresses de courrier électronique [ CC ]

Adresse de courrier électronique [ CC ]

Adresse de courrier électronique

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Adresse de courrier électronique

Couverture par le régime de sécurité sociale [ SC ]

Périodes de couverture par le régime de sécurité sociale de l’État membre émetteur

[ SC ]

Période

[ CC ]

Date de début *

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Date de fin *

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Période

Périodes sans couverture [ SC ]

Période sans couverture

[ CC ]

Date de début *

[ BDT ] {{metaSection.startDate.$$error}} {{metaSection.startDate.$$warning}}

Date de fin *

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Période sans couverture

Périodes de droit [ SC ]

Droit aux prestations familiales, s’il existe [ SC ]

En l’absence de droit aux prestations, indiquer un motif [ SC ]

Période du droit à des prestations familiales [ SC ]

Période du droit à des prestations familiales

[ CC ]

Date de début *

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Date de fin *

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Période du droit à des prestations familiales

Motif

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Autre motif

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Lien de parenté de la personne défunte avec le conjoint, le partenaire ou l’autre personne [ SC ]

Lien ? [ SC ]

Lien familial ?

[ SC ]

Lien familial ?

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Autre(s)

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Période [ CC ]

Période fermée * [ CC ]

Période ouverte * [ CC ]

Date de début *

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Date de fin *

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Type de période ouverte *

[ ENUM ] {{metaSection.typeOpenPeriod.$$error}} {{metaSection.typeOpenPeriod.$$warning}}

Date de début *

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Autre lien ?

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Nom de la personne

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Date du lien ?

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Le demandeur faisait-il partie du même ménage que la personne en question?

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Lien familial ?

Informations sur l’autre personne

[ SED ]

Cette personne est-elle le demandeur?

[ ENUM ] {{metaSection.isPersonClaimantIndicator.$$error}} {{metaSection.isPersonClaimantIndicator.$$warning}}

Identification de la personne * [ CC ]

Nom(s) de famille *

[ BDT ] {{metaSection.familyName.$$error}} {{metaSection.familyName.$$warning}}

Prénom(s) *

[ BDT ] {{metaSection.forename.$$error}} {{metaSection.forename.$$warning}}

Date de naissance *

[ BDT ] {{metaSection.dateBirth.$$error}} {{metaSection.dateBirth.$$warning}}

Sexe *

[ ENUM ] {{metaSection.sex.$$error}} {{metaSection.sex.$$warning}}

Nom(s) de famille de naissance

[ BDT ] {{metaSection.familyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.familyNameAtBirth.$$warning}}

Prénom(s) de naissance

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Numéro personnel d’identification de la personne auprès de chaque institution

[ CC ]

Numéro(s) personnel(s) d’identification * [ CC ]

Pays *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Numéro personnel d’identification (PIN) *

[ BDT ] {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$error}} {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$warning}}

Branche

[ ENUM ] {{metaSection.sector.$$error}} {{metaSection.sector.$$warning}}

Institution

[ CC ]

Numéro d’identification de l’institution *

[ BDT ] {{metaSection.institutionID.$$error}} {{metaSection.institutionID.$$warning}}

Nom de l’institution *

[ CDT ] {{metaSection.institutionName.$$error}} {{metaSection.institutionName.$$warning}}

Numéro(s) personnel(s) d’identification

Si le PIN n’est pas disponible pour chaque institution, veuillez compléter ce qui suit

[ CC ]

Lieu de naissance

[ CC ]

Ville *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Région

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Pays *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Nom de famille de naissance du père

[ BDT ] {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

Prénom du père

[ BDT ] {{metaSection.forenameFather.$$error}} {{metaSection.forenameFather.$$warning}}

Nom de famille de naissance de la mère

[ BDT ] {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

Prénom de la mère

[ BDT ] {{metaSection.forenameMother.$$error}} {{metaSection.forenameMother.$$warning}}

Informations complémentaires concernant la nationalité [ SC ]

Nationalités [ SC ]

Nationalité *

[ ENUM ] {{metaSection.nationality.$$error}} {{metaSection.nationality.$$warning}}

Depuis?

[ BDT ] {{metaSection.since.$$error}} {{metaSection.since.$$warning}}

Nationalités

Adresses de la personne concernée

[ SC ]

Adresse de la personne concernée

[ SC ]

Type d’adresse

[ ENUM ] {{metaSection.typeAddress.$$error}} {{metaSection.typeAddress.$$warning}}

Adresse

[ CC ]

Rue

[ CDT ] {{metaSection.street.$$error}} {{metaSection.street.$$warning}}

Nom du bâtiment

[ CDT ] {{metaSection.buildingName.$$error}} {{metaSection.buildingName.$$warning}}

Ville *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Code postal

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Région

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Pays *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Adresse de la personne concernée

Coordonnées [ CC ]

Numéros de téléphone [ CC ]

Numéro de téléphone [ CC ]

Type

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Numéro *

[ BDT ] {{metaSection.number.$$error}} {{metaSection.number.$$warning}}

Numéro de téléphone

Adresses de courrier électronique [ CC ]

Adresse de courrier électronique [ CC ]

Adresse de courrier électronique

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Adresse de courrier électronique

Couverture par le régime de sécurité sociale [ SC ]

Périodes de couverture par le régime de sécurité sociale de l’État membre émetteur

[ SC ]

Période

[ CC ]

Date de début *

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Date de fin *

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Période

Périodes sans couverture [ SC ]

Période sans couverture

[ CC ]

Date de début *

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Date de fin *

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Période sans couverture

Périodes de droit [ SC ]

Droit aux prestations familiales, s’il existe [ SC ]

En l’absence de droit aux prestations, indiquer un motif [ SC ]

Période du droit à des prestations familiales [ SC ]

Période du droit à des prestations familiales

[ CC ]

Date de début *

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Date de fin *

[ BDT ] {{metaSection.endDate.$$error}} {{metaSection.endDate.$$warning}}

Période du droit à des prestations familiales

Motif

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Autre motif

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Lien de parenté de la personne défunte avec le conjoint, le partenaire ou l’autre personne [ SC ]

Lien ? [ SC ]

Lien familial ?

[ SC ]

Lien familial ?

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Autre(s)

[ CDT ] {{metaSection.other.$$error}} {{metaSection.other.$$warning}}

Période [ CC ]

Période fermée * [ CC ]

Période ouverte * [ CC ]

Date de début *

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Date de fin *

[ BDT ] {{metaSection.endDate.$$error}} {{metaSection.endDate.$$warning}}

Type de période ouverte *

[ ENUM ] {{metaSection.typeOpenPeriod.$$error}} {{metaSection.typeOpenPeriod.$$warning}}

Date de début *

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Autre lien ?

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Nom de la personne

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Date du lien ?

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Le demandeur faisait-il partie du même ménage que la personne en question?

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Lien familial ?

Autorité demanderesse

[ SC ]

Motif de la demande de l’autorité

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Autorité demanderesse

[ CC ]

Numéro d’identification de l’institution *

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Nom de l’institution *

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Coordonnées bancaires [ CC ]

Compte SEPA * [ CC ]

Compte non SEPA * [ CC ]

IBAN *

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BIC-SWIFT

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Numéro de compte *

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BIC-SWIFT *

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Nom de la banque *

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Adresse de la banque *

[ CC ]

Rue

[ CDT ] {{metaSection.street.$$error}} {{metaSection.street.$$warning}}

Nom du bâtiment

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Ville *

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Code postal

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Région

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Pays *

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Informations sur l’enfant ou les enfants

[ SED ]

L’enfant est-il le demandeur?

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Enfant [ SED ]

Enfant * [ CC ]

Nom(s) de famille *

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Prénom(s) *

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Date de naissance *

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Sexe *

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Nom(s) de famille de naissance

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Prénom(s) de naissance

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Numéro personnel d’identification de la personne auprès de chaque institution

[ CC ]

Numéro(s) personnel(s) d’identification * [ CC ]

Pays *

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Numéro personnel d’identification (PIN) *

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Branche

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Institution

[ CC ]

Numéro d’identification de l’institution *

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Nom de l’institution *

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Numéro(s) personnel(s) d’identification

Si le PIN n’est pas disponible pour chaque institution, veuillez compléter ce qui suit

[ CC ]

Lieu de naissance

[ CC ]

Ville *

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Région

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Pays *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Nom de famille de naissance du père

[ BDT ] {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

Prénom du père

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Nom de famille de naissance de la mère

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Prénom de la mère

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Informations complémentaires concernant la nationalité [ SC ]

Nationalités [ SC ]

Nationalité *

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Depuis?

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Nationalités

Adresses de l’enfant

[ SC ]

Adresse de la personne concernée

[ SC ]

Type d’adresse

[ ENUM ] {{metaSection.typeAddress.$$error}} {{metaSection.typeAddress.$$warning}}

Adresse

[ CC ]

Rue

[ CDT ] {{metaSection.street.$$error}} {{metaSection.street.$$warning}}

Nom du bâtiment

[ CDT ] {{metaSection.buildingName.$$error}} {{metaSection.buildingName.$$warning}}

Ville *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Code postal

[ CDT ] {{metaSection.postalCode.$$error}} {{metaSection.postalCode.$$warning}}

Région

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Pays *

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Adresse de la personne concernée

Lien avec le demandeur, le conjoint/partenaire ou l’autre personne [ SC ]

Lien pour chaque enfant [ SC ]

Lien avec *

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Type *

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Période de la relation [ CC ]

Période fermée * [ CC ]

Période ouverte * [ CC ]

Date de début *

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Date de fin *

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Type de période ouverte *

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Date de début *

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Garde partagée

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Ménage du ou des enfant(s) [ SC ]

L’enfant fait-il partie du même ménage que le demandeur?

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L’enfant fait-il partie du ménage du conjoint/partenaire en question?

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L’enfant fait-il partie du ménage de l’autre personne en question?

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L’enfant est-il sous la responsabilité de l’institution?

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Lien pour chaque enfant

Informations supplémentaires

[ SC ]

Informations supplémentaires

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