DA010 - Demande de remboursement - Prestations en nature (CLA)
Articles 35 et 41 du règlement (CE) nº 883/2004; article 62, article 66, paragraphe 1, et article 67 du règlement (CE) nº 987/2009
SED API version: 0.16.2 build 2
Model version: 4.2.0
Note globale CLA
*
[ SED ]
Référence du formulaire CLA (global) auprès de l’organisme de liaison créditeur
*
[ BDT ]
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Nombre total de créances individuelles
*
[ BDT ]
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Montant total des prestations
*
[ CC ]
Montant
*
[ BDT ]
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Devise
*
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[ ENUM ]
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Numéro de semestre auprès de l’institution créditrice
*
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[ ENUM ]
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Référence de l’exercice financier auprès de l’institution créditrice
*
[ BDT ]
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Compte bancaire de l’organisme de liaison créditeur
*
[ CC ]
IBAN
*
[ BDT ]
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BIC-SWIFT
[ BDT ]
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Date d’introduction
*
[ BDT ]
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CLA individuels
*
[ SED ]
CLA individuel
*
[ SED ]
Numéro d’identification de l’institution créditrice
*
[ CC ]
Numéro d’identification de l’institution
*
[ BDT ]
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Nom de l’institution
*
[ CDT ]
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Numéro d’identification de l’institution débitrice
*
[ CC ]
Numéro d’identification de l’institution
*
[ BDT ]
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Nom de l’institution
*
[ CDT ]
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Références
*
[ SED ]
Référence du formulaire CLA (global) auprès de l’organisme de liaison créditeur
*
[ BDT ]
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Référence du formulaire CLA (individuelle) auprès de l’organisme de liaison créditeur
*
[ BDT ]
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Date d’enregistrement du CLA par l’institution créditrice
*
[ BDT ]
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Personne bénéficiaire des prestations
*
[ CC ]
Informations sur la personne concernée
*
[ CC ]
Nom(s) de famille
*
[ BDT ]
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Prénom(s)
*
[ BDT ]
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Date de naissance
*
[ BDT ]
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Sexe
*
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[ ENUM ]
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Nom(s) de famille de naissance
[ BDT ]
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Prénom(s) de naissance
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Numéro d’identification de la personne
*
[ CC ]
Numéro personnel d’identification de la personne dans l’État membre compétent
*
[ BDT ]
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Numéro personnel d’identification de la personne dans l’État membre de séjour ou de résidence
[ BDT ]
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Attestation de droit aux prestations
*
[ SED ]
Attestation de droit aux prestations
*
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[ ENUM ]
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Période de validité du droit aux prestations
*
[ CC ]
Période fermée
*
[ CC ]
Période ouverte
*
[ CC ]
Date de début
*
[ BDT ]
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Date de fin
*
[ BDT ]
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Type de période ouverte
*
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[ ENUM ]
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Date de début
*
[ BDT ]
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Prestations servies
*
[ SC ]
Prestations liées à
*
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[ ENUM ]
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Date
*
[ BDT ]
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Période des prestations
*
[ CC ]
Date de début
*
[ BDT ]
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Date de fin
*
[ BDT ]
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Informations détaillées sur le montant des prestations
*
[ SC ]
Montant des soins médicaux
[ BDT ]
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Montant des médicaments
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Montant des soins dentaires
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Montant des soins de longue durée
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Prestations d’hospitalisation
[ SC ]
Prestation d’hospitalisation
[ SC ]
Période d’hospitalisation
[ CC ]
Date de début
*
[ BDT ]
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Date de fin
*
[ BDT ]
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Montant de l’hospitalisation
*
[ BDT ]
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Autres prestations
[ SC ]
Autre prestation
[ SC ]
Description des autres prestations
*
[ CDT ]
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Montant correspondant aux autres prestations
*
[ BDT ]
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Montant total des prestations
*
[ CC ]
Montant
*
[ BDT ]
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Devise
*
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[ ENUM ]
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