DA048 - Notification d’une contestation concernant l’origine professionnelle de l’accident ou de la maladie
Article 35, paragraphe 1, du règlement (CE) nº 987/2009
SED API version: 0.16.2 build 2
Model version: 4.2.0
Personne concernée
*
[ SC ]
Identification de la personne
*
[ CC ]
Nom(s) de famille
*
[ BDT ]
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Prénom(s)
*
[ BDT ]
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Date de naissance
*
[ BDT ]
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Sexe
*
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[ ENUM ]
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Nom(s) de famille de naissance
[ BDT ]
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Prénom(s) de naissance
[ BDT ]
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Numéro personnel d’identification de la personne auprès de chaque institution
[ CC ]
Numéro(s) personnel(s) d’identification
*
[ CC ]
Pays
*
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[ ENUM ]
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Numéro personnel d’identification (PIN)
*
[ BDT ]
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Branche
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[ ENUM ]
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Institution
[ CC ]
Numéro d’identification de l’institution
*
[ BDT ]
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Nom de l’institution
*
[ CDT ]
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Si le PIN n’est pas disponible pour chaque institution, veuillez compléter ce qui suit
[ CC ]
Lieu de naissance
[ CC ]
Ville
*
[ CDT ]
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Région
[ CDT ]
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Pays
*
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[ ENUM ]
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Nom de famille de naissance du père
[ BDT ]
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Prénom du père
[ BDT ]
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Nom de famille de naissance de la mère
[ BDT ]
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Prénom de la mère
[ BDT ]
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Informations supplémentaires sur la personne
[ SC ]
Nationalité
[ ENUM ]
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Nom(s) de famille précédent(s)
[ BDT ]
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Prénom(s) précédent(s)
[ BDT ]
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Adresses de la personne concernée
[ SC ]
Adresse de la personne concernée
[ SC ]
Adresse
[ CC ]
Rue
[ CDT ]
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Nom du bâtiment
[ CDT ]
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Ville
*
[ CDT ]
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Code postal
[ CDT ]
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Région
[ CDT ]
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Pays
*
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[ ENUM ]
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Type d’adresse
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[ ENUM ]
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Le présent DES a trait à
*
[ SC ]
Type de DES
*
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[ ENUM ]
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Date
*
[ BDT ]
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Code
[ CDT ]
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Système de codage
[ CDT ]
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Description
[ CDT ]
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Statut de la personne concernée
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[ ENUM ]
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Si le choix posé pour «Statut de la personne» = «Autre(s)», veuillez compléter ce qui suit:
[ SC ]
Statut de la personne concernée (si «Autre»)
[ CDT ]
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Employeur
*
[ SC ]
Nom ou dénomination
*
[ CDT ]
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Numéros d’identification
[ CC ]
Numéro d’identification
[ CC ]
Numéro
*
[ CDT ]
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Type
*
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[ ENUM ]
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Adresse
[ CC ]
Rue
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Nom du bâtiment
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Ville
*
[ CDT ]
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Code postal
[ CDT ]
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Région
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Pays
*
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[ ENUM ]
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Informations concernant la contestation
*
[ SED ]
Motifs de contestation de l’application de la législation de notre pays relative aux accidents du travail/maladies professionnelles
*
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[ ENUM ]
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Veuillez compléter ce qui suit si «Motifs de contestation de l’application de la législation de notre pays concernant les accidents du travail ou les maladies professionnelles» = «Autre(s)»
[ SED ]
Autre motif
[ CDT ]
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Informations concernant l’assurance maladie
*
[ SED ]
Informations concernant l’assurance maladie
*
{{option.name}}
[ ENUM ]
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Institution
[ SC ]
Code «pays»
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[ ENUM ]
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Institution
[ CC ]
Numéro d’identification de l’institution
*
[ BDT ]
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Nom de l’institution
*
[ CDT ]
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Date prévue de la décision définitive
[ BDT ]
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Informations supplémentaires
[ SC ]
Informations supplémentaires
[ CDT ]
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