Demande de remboursement modifiée après contestation

U029 - Demande de remboursement modifiée après contestation
Article 65, paragraphes 6 et 7, du règlement (CE) nº 883/2004, article 70 du règlement (CE) nº 987/2009

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1. Numéros de dossier [ CC ]

1.1. Numéro de dossier local [ CC ]

1.1.1. Pays *

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1.1.2. Numéro de dossier *

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1.1.3. Institution [ CC ]

1.1.3.1. Numéro d’identification de l’institution *

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1.1.3.2. Nom de l’institution *

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1.1. Numéro de dossier local

2. Informations générales * [ SED ]

2.1. Référence de la demande de remboursement *

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2.2. Référence de la contestation relative au remboursement *

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2.3. Référence de la demande de remboursement modifiée *

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2.4. Montant total mis à jour demandé * [ CC ]

2.4.1. Montant *

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2.4.2. Devise *

[ ENUM ] {{metaSection.currency.$$error}} {{metaSection.currency.$$warning}}

3. Créances individuelles * [ SED ]

3.1. Créance individuelle * [ SED ]

3.1.1. Référence de la demande de remboursement *

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3.1.2. Référence de la contestation relative au remboursement *

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3.1.3. Référence de la demande de remboursement modifiée *

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3.1.4. Numéro d’ordre de la créance individuelle *

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3.1.5. Référence de la créance individuelle contestée

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3.1.6. Référence de la créance individuelle contestée modifiée *

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3.1.7. Statut de la créance individuelle * [ SED ]

3.1.7.1. Statut *

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3.1.7.2. Si le choix posé pour «Statut» = «06 - Litige en cours», veuillez compléter ce qui suit: [ SED ]

3.1.7.2.1. Motivation

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3.1.8. Personne concernée * [ SC ]

3.1.8.1. Identification de la personne * [ CC ]

3.1.8.1.1. Nom(s) de famille *

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3.1.8.1.2. Prénom(s) *

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3.1.8.1.3. Date de naissance *

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3.1.8.1.4. Sexe *

[ ENUM ] {{metaSection.sex.$$error}} {{metaSection.sex.$$warning}}

3.1.8.1.5. Nom(s) de famille de naissance

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3.1.8.1.6. Prénom(s) de naissance

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3.1.8.1.7. Numéro personnel d’identification de la personne auprès de chaque institution [ CC ]

3.1.8.1.7.1. Numéro(s) personnel(s) d’identification * [ CC ]

3.1.8.1.7.1.1. Pays *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

3.1.8.1.7.1.2. Numéro personnel d’identification (PIN) *

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3.1.8.1.7.1.3. Branche

[ ENUM ] {{metaSection.sector.$$error}} {{metaSection.sector.$$warning}}

3.1.8.1.7.1.4. Institution [ CC ]

3.1.8.1.7.1.4.1. Numéro d’identification de l’institution *

[ BDT ] {{metaSection.institutionID.$$error}} {{metaSection.institutionID.$$warning}}

3.1.8.1.7.1.4.2. Nom de l’institution *

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3.1.8.1.7.1. Numéro(s) personnel(s) d’identification

3.1.8.1.8. Si le PIN n’est pas disponible pour chaque institution, veuillez compléter ce qui suit [ CC ]

3.1.8.1.8.1. Lieu de naissance [ CC ]

3.1.8.1.8.1.1. Ville *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

3.1.8.1.8.1.2. Région

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

3.1.8.1.8.1.3. Pays *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

3.1.8.1.8.2. Nom de famille de naissance du père

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3.1.8.1.8.3. Prénom du père

[ BDT ] {{metaSection.forenameFather.$$error}} {{metaSection.forenameFather.$$warning}}

3.1.8.1.8.4. Nom de famille de naissance de la mère

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3.1.8.1.8.5. Prénom de la mère

[ BDT ] {{metaSection.forenameMother.$$error}} {{metaSection.forenameMother.$$warning}}

3.1.8.2. Informations supplémentaires sur la personne [ SC ]

3.1.8.2.1. Nationalité

[ ENUM ] {{metaSection.nationality.$$error}} {{metaSection.nationality.$$warning}}

3.1.9. Institution qui a certifié la carrière d’assurance * [ CC ]

3.1.9.1. Numéro d’identification de l’institution *

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3.1.9.2. Nom de l’institution *

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3.1.10. Périodes de travail considérées * [ SED ]

3.1.10.1. Période de travail considérée * [ CC ]

3.1.10.1.1. Date de début *

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3.1.10.1.2. Date de fin *

[ BDT ] {{metaSection.endDate.$$error}} {{metaSection.endDate.$$warning}}

3.1.10.1. Période de travail considérée

3.1.11. Période de remboursement * [ CC ]

3.1.11.1. Date de début *

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3.1.11.2. Date de fin *

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3.1.12. Date du dernier paiement *

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3.1.13. Montant requis pour le remboursement * [ CC ]

3.1.13.1. Montant *

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3.1.13.2. Devise *

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3.1. Créance individuelle

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