Remboursement - Contestation

U023 - Remboursement - Contestation
Article 65, paragraphes 6 et 7, du règlement (CE) nº 883/2004, article 70 du règlement (CE) nº 987/2009

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1. Numéros de dossier locaux [ CC ]

1.1. Numéro de dossier local [ CC ]

1.1.1. Pays *

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1.1.2. Numéro de dossier *

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1.1.3. Institution [ CC ]

1.1.3.1. Numéro d’identification de l’institution *

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1.1.3.2. Nom de l’institution *

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1.1. Numéro de dossier local

2. Informations générales * [ SED ]

2.1. Référence de la demande de remboursement *

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2.2. Référence de la contestation relative au remboursement *

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3. Créances individuelles contestées * [ SED ]

3.1. Créance individuelle contestée * [ SED ]

3.1.1. Référence de la demande de remboursement *

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3.1.2. Référence de la contestation relative au remboursement *

[ BDT ] {{metaSection.reimbursementContestationID.$$error}} {{metaSection.reimbursementContestationID.$$warning}}

3.1.3. Numéro d’ordre de la créance individuelle *

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3.1.4. Référence de la créance individuelle contestée *

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3.1.5. Personne concernée * [ CC ]

3.1.5.1. Nom(s) de famille *

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3.1.5.2. Prénom(s) *

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3.1.5.3. Date de naissance *

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3.1.5.4. Sexe *

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3.1.6. Nature de la contestation * [ SED ]

Rejet de la créance individuelle * [ SED ]

Acceptation partielle de la créance individuelle * [ SED ]

3.1.6.1.1. Motif justifiant le rejet *

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3.1.6.1.2. Veuillez compléter ce qui suit si : «Motif du rejet» = «03 - Autres motifs ou renseignements complémentaires» [ SED ]

3.1.6.1.2.1. Informations à propos des autres motifs ou renseignements complémentaires

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3.1.6.2.1. Motif du rejet partiel *

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3.1.6.2.2. Si le choix posé pour «Motif du rejet partiel» = «01 - Acceptation partielle en raison du plafond appliqué en vertu du droit national», veuillez compléter ce qui suit: [ SED ]

3.1.6.2.2.1. Montant destiné à être remboursé * [ CC ]

3.1.6.2.2.1.1. Montant *

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3.1.6.2.2.1.2. Devise *

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3.1.6.2.3. Si le choix posé pour «Motif du rejet partiel» = «03 - Demande de remboursement incomplète», veuillez compléter ce qui suit: [ SED ]

3.1.6.2.3.1. Informations relatives aux données manquantes

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3.1.6.2.4. Veuillez compléter ce qui suit si :«Motif du rejet partiel» = «99 - Autres motifs ou renseignements complémentaires» [ SED ]

3.1.6.2.4.1. Informations supplémentaires

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3.1. Créance individuelle contestée

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U023 - Remboursement - Contestation Article 65, paragraphes 6 et 7, du règlement (CE) nº 883/2004, article 70 du règlement (CE) nº 987/2009

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